第十三章：方药-恢复健康的工具

一、“四气五味”就是中药里的阴阳五行学说

贾：鲁老师，今天给我们聊一聊方药吧。

鲁：中药的理论是什么？它的核心理论是什么？确实需要知道。为什么我说这句话呢？现在对中药的认知是以功效为中心的认知，可是我们古人的认知是什么？“四气五味”、“升降浮沉”、“归经引经”，十二个字就把所有的中药概括了。现在研究中药，说这个药有多少种成分，每种成分治什么。中药杂志发表博士生论文，发现一个新成分在什么药里边，认为这是创新点，但这创新点怎么和“四气五味、升降浮沉、归经引经”搁到一块儿？搁不到一块儿。“四气五味”、“升降浮沉”、“归经引经”这些思维是什么呢？“四气五味”实际就是中医的阴阳五行学说。五味是酸苦甘辛咸，是用五行学说概括的。四气是寒热温凉，如果再加一个平性就是寒热平温凉，可以说中药的四气是五气。“升降浮沉”的思维说明了一点，中药的认知不是现代人所谓的科学认知，这个药有多少种成分，而是这个药对人体整体作用的趋向性。我有一个学生，博士阶段做解表药研究，一共做了十几个解表药，在这十几个解表药当中，他用中医理论和现代的研究融合在一块儿来解释中药学的认知。我给他讲过，我说中药有两性，一个是整体的趋向性，对整体的作用性，一个是局部的功效性。中医过去的认识里整体趋向性是第一位的，而具体功效性是第二位的，而我们现在的中药学，局部的功效性是第一位的，整体的趋向性放在第二位了，甚至“四气五味”、“升降浮沉”、“归经引经”都不用记了。麻黄，辛苦温，桂枝是辛甘温，每个药都有一个整体的四气五味的属性。当然它这个属性，并不是我们现在认为这个药尝尝、嚼嚼是热的是凉的，并不是这么回事。对石膏这个药，张锡纯说石膏这个药是辛甘大寒，咱们尝石膏，谁尝出它辛味了？实际上是古人对它的功效做了一个总结，因为它有发汗的作用，有发散的作用，所以石膏是凉药里头最常用于发散的药物。比如麻杏石甘汤，说麻黄是解表药可以，石膏呢？比如小青龙汤加石膏，为什么加石膏？石膏究竟性味是怎么回事？为什么能配伍到一块儿？这都值得我们站在古人的思维基础上去研究它，而不能用现在的认知。现在的认知是石膏不溶于水，煮了半天，煮出什么了？煮不出来，为什么麻杏石甘汤还要用啊？石膏不溶于水，那煮的是什么？这都是值得大家去关注的。所以中医的“四气五味”“升降浮沉”“归经引经”这十二个字，实际上是囊括了所有中药学的一个药物使用原则。

贾：现在确实是忽略了药物的总体属性和总体治疗特点，只是关注了它某一个具体的治疗作用，实际上自古至今都是有的。比如说干姜是辛散，五味子酸收，张仲景那时候就提出来“咳者，加五味子、干姜”，他就告诉你五味子、干姜合起来就治咳嗽，实际上最终还是在说作用。到现在为止，我们受西医的影响更是强调这个，而忽略了它整体的作用趋势、作用特点。

鲁：后来我的学生贾德贤就提出来一个“药象”理论，脏有藏象，药有药象。药象理论实际上就是药物整体的趋向性。“药象”俩字的提出，应该是我们现在所有研究中药学都应该十分关注的问题。

二、根据药效定药物性味是中药学理论的一个缺陷

贾：我印象里边，好像是在《医学启源》里，提到过药象理论这个概念，但是具体内容我还没有深入研究。中药这块儿，我还有一个想法，刚才您提到，石膏本来没有辛味，给了它辛味这么一个说法，这就出现了一个问题，它的辛味不是真实的，这对于现代人的思维方式来讲不容易接受。没有辛味，你为了说明它的功效，非给人家加个辛味，这样有好的一个方面就是告诉你，它能够有发散的作用，不好的一个就是说你这个纯粹是根据你认为有发散就叫辛味，不符合客观实际。我觉得在这个方面，我们中药学不能这样走的太远，因为你走的越远，人们就越不能接受你的东西。根据功效去说它的味道，这个不行，所以说我觉得这个不是我们的一个发展方向。您刚才也提到了，古人在描述它的功效，从总体上概括的时候，为了形成比较完善的理论体系，给了它这么一个叫法，但是我觉得这个方面不可以发展的太远。

鲁：现在每一个药，从历史上去看中药的书，哪个药都没有一个固定的，大家共同认识的一个东西。有可能这个药，某某书说它是酸苦温的，某某书可能是微酸苦温，某某书可能就剩苦温了，某某书可能还有一个不同的说法。中药书里，矛盾重重。矛盾重重是根据什么来的？一个是根据他个人的临床体会，看好病了，他对这个药物有一个新的认知，所以中药的气味并不都是一个真实的气味，而是为了完善这个理论，凭自己临床经验提出来的一个看法，这点我是认同你的。

贾：我觉得之所以出现这个问题，跟我们大家遵从的《内经》有关系，因为《内经》里边提到了五味、不同的味治什么病、有什么功效。后人发现这个药有某些方面功效，它又没有这个味的时候就往上套。这一点从做学问上来讲，我觉得我们中医里面有不严密的地方。因为古人说的那个，也只是说大多数是那样，不是每一个都是那样。要都是那样的话，这个问题简单了，也就不用去说其他的性能了，是不是？所以我觉得，一个药物的功效它既取决于它的四气，又取决于它的五味，又取决于它的有毒无毒，又取决于它的升降浮沉。这么多属性在这一个药上体现出来，各个药之间各不相同，所以功效不同是完全正常的事情，没必要给它加上一个味来说明它的一个功效。我觉得这方面是我们中医不容易被大家接受，也不容易再有新的突破的原因。就是因为古人有了一些说法，后人把它当成了教条，然后就往里边套，我觉得存在这个问题。比如说我们中药里边提到的“四气五味”，我们都习惯的叫下来，“四气”是寒热温凉，加一个平，四气或者五气，实际上真正的四气，古人讲的四气还不是这个，这个顶多叫四性。寒热温凉就是四个寒热属性，而不是四气。真正的四气呢，气是我们可以嗅到的，实际上是腥、臊、香、腐、焦，这是在《内经》里讲的。在我们最早的这些古医书里边也都讲了，实际上《内经》里边也讲了，像腐味入肾、焦味入心、香味入脾、腥味入肺，这些在古书里边都有。我们这块知识的传承实际上丢的太多了。比如说我们煮银翘散，为什么煮的时候要薄荷后下？薄荷后下，它挥发性的东西不容易都跑完了，这时候你吃下去它起作用。另外古人还有一个认识，很多老百姓也知道，药要亲自熬。其实熬的过程中，已经把气味都吸进去了，把真正的五气，通过呼吸吸入到人体而起作用了。到现在为止，我们中医里边有关气味的研究，不是味，是气的研究这块，实际上是严重欠缺的，但是这块儿又是潜力巨大的。为什么这么讲？我们人之所以有鼻子，对于吃的东西，要吃到嘴里才能有味觉，但是不吃的时候，首先是闻到的，然后才是吃的。吃和闻是根本不一样的，闻到的甜味和吃到的甜味是不一样的，像臭豆腐闻着臭，但是吃着不臭。所以味觉和嗅觉是有差异的，而嗅觉的效益是非常强的，我们闻到一个不舒服的气体我们立即就避开了，而且闻到的是极少量的分子你就感觉到了。但是吃呢，一下子吃那么多还不一定有感觉，所以我觉得中药有关五气的研究还有很大的余地。以前看古书的时候，提到说配香囊能够避瘟邪或者是治疗疾病，当时我觉得这是瞎说八道，也没吃进去，怎么能好病呢？我始终不能相信这个事。但是后来我研究了气味的作用以后，才知道这个香囊是肯定起作用的，因为它通过调我们的肺，就可以调全身。后来我就注意到，我们可以用比如香包放在枕边，通过它的气味催眠；如果不想吃饭，我们可以把东西都做成炒的，你看我们健脾药，开胃的都用炒的，像焦三仙、炒白术、炒扁豆，这些都有香味，香味开胃健脾。所以说，我觉得这一块儿，真的是应该深入去研究。

鲁：现在电视里讲“舌尖上的中国”，中国文化博大精深，不同地区不同的东西、不同的气味对当地人都是有好处的。当地人应该说几千年的经验总结出来就得吃那些东西，就得这么做法。“舌尖上的中国”包含了当地人很深的文化底蕴。

三、以唯成分论研究中药不是一个正确方向

贾：鲁老您说到这儿，我突然想起来，昨天一个学生，他现在在西医的科室在转科，他给我提出来一个问题，“贾老师，人家西医问我，你这个药成分都搞不清楚，你就让病人吃，那怎么敢吃呢？这个怎么就能治病呢？”他们学生现在没这个能力回答，然后我给他举了个例子，我说人一生下来吃奶的时候，他知道奶里边是什么成分吗？他非要搞清楚才吃吗？不需要。但是他知道他吃完这个东西他就不饿，是不是？为什么一定要搞清楚呢？你去问问你的这个医生，他吃的每一个东西，他搞清楚里边都什么成分了吗？难道不搞清楚成分就不知道它吃完了能让人健康生存吗？为什么一定要搞清楚再吃呢？这就忽略了一个问题，做学问是搞清楚，解决问题是要经验。已经确确实实证明的经验是不需要去搞清成分的，如果做学问你可以去。那做学问把成分搞清楚最终他干啥？最终也就可以说，你就可以吃馒头了，你吃完就顶事儿，不最终就是这个结论吗？祖祖辈辈实验完给你传承下来，告诉你你饿了去吃个馒头、吃碗米饭就可以了，不需要去弄那个嘛，为什么非那样才能说明它的功效呢？你们被他们的这种问题给迷惑了，因为你们学的，从小受到的教育，就是西方的分析式教育，你忘了分析的目的是什么了。分析的最终目的是，我有什么问题、我用怎么解决，中间那个过程你是可以不知道的。那么我们中药，刚才您提到的，我们对它作用的整体认识，我们这么用它，就能解决这样的问题，够了，最终我们就是要达到这样的目的。我们的老祖宗一直是在为解决问题而创造了一系列方法，包括一些理论，甚至一些理论认为不完善的，也都是一个过程。只要他找到了解决的办法，中间的理论，你可以跨越，就像中药里边讲的方证对应。你知道什么样的一群症状，用什么样的一群药，如果确确实实能解决，那么其他任何解释没有用了。所以我觉得在学习中医的时候，一定不能被他们唯成分论给迷惑了。不能把他们学习的过程，当成我们追求的目标，这样学不好中医了，也就对中医困惑了

鲁：过去中医有句话，开玩笑的话，叫“有成分论，不唯成分论，重在表现”，有没有疗效是最核心的。你关心它有没有这个成分，是不是这个成分，是固定的，还是多几份，还是少几份，不是大家追求的必要。追求的必要是什么？有效还是无效，看好病没有。

贾：现在这个时代，我们必须谈效果和成分之间的关系。现在我们学中医的，学中药的，都强调说这个药里边的有效成分，我觉得这个概念有问题。为什么呢？我们中医讲的每一个药的疗效，是整体疗效，而不是某一个成分的效果。现在受西方的思路，唯成分论，既然有这个效果里边一定有这个成分，他忘了既然有这个效果就是它所有成分的共同作用。他没有这个逻辑，他只有“有这个效果一定有一个东西”，这是个逻辑上的错误。人们在拼命找有效成分，把一个一个成分拿出来以后，看哪个有哪个作用可能，比如有N个成分，这里边有1个起效的，他就认为这个是药里边的有效成分，其他就是无效成分了，这个就错了。怎么证明他错呢？拿出来这个有效成分，单独用它，它就没那个效果。我记得原来听一个搞药物化学的老师讲过，某一个老师他在做一个处方，治疗什么什么病效果挺好。他拿过来以后呢，就把里边的成分一个一个分析出来，你再把这些成分——他已经认识到的所谓的有效成分，再合在一起，再去做这个实验，竟然没效。这说明，他们一开始犯的这个逻辑错误，就是“有一个作用就有一个成分”对应关系，他忘了“有一个结果可能有多个原因”这么一个客观事实。这样把我们的科研就给引导歪了，中医要这么弄下去，那肯定不能认识到中医的科学了。

鲁：这里就波及到中医的科学性问题。现在中药学博士论文说发现了什么新成分，就这个新成分，你认为他有多大作用呢？不知道。但是，作为发现者来说，这个研究起了一个非常大的作用。举个例子，咱们的银杏叶，后来被德国分析以后说能治疗老年性痴呆。分析化学家最后揭秘，他认为成分里的某一部分起效，这部分到底是什么起的效？他也说不清楚。

贾：鲁老师，讲到这里就又引出一个问题，这一群成分在起作用，它叫有效部位。我觉得有效部位这个概念提出来是蛮好的，这样已经避免了单一有效成分的说法，实际上与我们中医原来的认识近了一步，但是实际上，我们中医已经发现了它的有效部位的临床作用，只是没有这么说。我们在使用中药的时候，说这个是要用酒来煎，那个是要用水来煎，甚至有的用醋来煎，这就是有的是水溶的，有的是醇溶的，有的可能就是醋溶的，不一样。实际上，古人在无意识中已经在运用有效部位，只是古人没有这么一个提法而已。

鲁：有一些煎煮可能有效，有一些可能生用更有效。

贾：有的是研粉用有效、原药用有效。所以说中医实际上已经发现了有效部位不同的现象。

鲁：你看葛洪《肘后方》里头就说了一句话，叫“青蒿绞汁治疟”，就是青蒿不要煮，拧出汁来才能治疟疾，煮了就没效了。后来发现了青蒿素治疟疾，还拿了国际大奖，国际都公认了。这从哪儿来的？不就《肘后方》里头一句话吗？这句话，字里行间不注意就可能一带而过了。

鲁：中药学问很深。学中药的人都知道“三月茵陈四月蒿，五月砍下当柴烧”。三月份是刚长芽的茵陈，四月份茵陈长大了，就叫蒿子了。三月份的茵陈在中药里是退黄疸的，四月份的蒿子能退黄疸吗？大家都知道蒿子难闻，拿来熏蚊子了。五月份的茵陈干了只能当柴火烧了。

四、药材采收时节密切关乎中药的功效。

贾：植物在不同时期里边成分确实是不一样的。举一个最明显的例子，比如说小麦。从麦苗到收麦子，一开始也是小麦，长完了还是小麦，但是麦苗跟麦穗是不一样的。还比如说水果，先不说它从一棵小树长成一棵大树，就是这一年里边，从春天一直到它结果也不一样。像桃子，刚长出来的小桃子难吃死了，等它熟了以后它就是甜的，非常好吃了，因为它在不同时期它的成分都不一样。所以我们中医在讲中药材的时候，又涉及到一个中药的采收时节问题。人们非常强调到什么什么时间收什么什么药，刚才提到“三月茵陈四月蒿，五月砍下当柴烧”，实际上就是它含的化学成分的变化不同，它的治疗效果不一样。

鲁：我问几个学生，“三月茵陈四月蒿”三月和四月的茵陈有什么变化？他说没研究过。

贾：有的人连药物都没看过，他不知道。

鲁：比如麦子长出来抽麦穗，抽麦穗之后加工成白面就可以蒸馒头。麦子刚一长芽叫麦芽，为什么麦芽有效？馒头没效？不同季节同样一个东西，为什么只有这个季节刚一长出芽来可以制作炒麦芽，炒炒麦子行不行？

贾：这里边学问太大了，要真正理解中医，需要很广博的知识和实践经验，如果说没种过草，没种过菜，没种过粮食，可能就没有这种感受。总觉得那是一个东西，功效怎么能不一样呢？实际上就是不一样。现实中，我们身边的东西都已经感觉到了，就是有没有上升到学问的高度去看它。

五、“耗子点头”不具备评价中药功效和安全性的资格

鲁：69年我上新疆参加一个医疗队，发现哈萨克人天天吃肉。天天赶羊，只能吃肉，没有蔬菜，当地人也活到90多岁，活得挺好，也没有高血压。在当地有一种食物，一大桶牛奶或者羊奶搅和了以后上边一层奶油，中间一层叫“黄奶疙瘩”，下边一层叫“奶渣”。奶油实际就是酥油茶这个油，特别香。底下的奶渣子特别硬，掰开跟石头似的，搁在火上烤，烤软了嚼着吃可以消食。这当地是一个风俗，知道天天吃羊肉，需要吃这个。“入乡随俗”，每个地方都有自己治疗方法，不舒服时候吃什么东西各地都有各地的习惯。奶分出这么多层，哪层是什么成分？

贾：他们祖祖辈辈用出经验来了，祖祖辈辈用自己当实验对象，已经总结出结果来了，不需要再去用耗子做。

鲁：实际上用人做的实验最多了。

贾：这里边又引出来一个话题，反对中医的人士说你这个中药认识不科学，实际上他是从西医角度来认识的，从他的思维习惯来认识的，那么到底中药科学不科学？需不需要都用耗子去检验，用动物实验？不需要！我们所谓的经验和他用耗子用动物做实验得出的结论，本质上没有不同。为什么这么讲？用人做出来的，人不是动物吗？而且做好的东西直接就是给人用的，不比用其他动物做完再用于人可靠吗？所以说中药的知识是更可靠的知识。我觉得中药的可靠性要远远胜于实验室出来的结果。

六、中药是重复检验疗效可靠的药品

鲁：中药已经吃了几千年了，都拿人试出来的，好和坏都是人试出来的。这个何必需要你现在去认证呢？为何要看那耗子点头不点头？ 全世界每个人和每个人都不一样，凭什么都规定一个标准呢？全世界的人用同一个标准衡量，合理吗？说高血压是10万人、100万人测出来血压的平均值，那这100万人有没有一批比这血压值低的？有没有一批比这血压值高的？把这高的就算高血压了？把低的就算低血压了？

贾：从统计学的角度来讲，只是说能把95%的划分在界内，另外的5%也属于正常人、健康人，但是它没有进入到这个区间里边。

鲁：凭什么他们不算正常人呢？

贾：一旦跨出那个范围以后，有很多是不正常的。

鲁：不正常当中，把正常揉进去了？

贾：是的。统计学是一个相对正确的东西，不是一个绝对正确的东西。

鲁：比如说用100只耗子做实验，全世界没有完全一样的人，全世界有完全一样的耗子吗？

贾：鲁老师这个提的非常好。正因为是这样，所以他采取了统计学办法来找规律，只能是找一个趋势，是做比较、找趋势。

鲁：这种实验现在被认为是科学实验，其他都不科学吗？

贾：其实咱们中医是用人总结出来东西，跟这些实验本质上没什么不一样。中西医之间在争论科不科学，西医拿来攻击中医的一个最关键问题就是中医疗效的可重复性问题，说中医没有可重复性。真的没可重复性吗？是按照他的设计没有可重复性，要是按照我们中医的原理，阳虚用温阳药，谁都能重复出来，这难道叫没有可重复性吗？它重复了几千年都是有效的，这还不叫可重复性良好吗？用这个来攻击中医，这是不对的。这是设计方法的问题，而不是说中医的东西真的不能重复，所以我觉得，我们学中医的一定要提醒自己，我们不能用他们的鞋来量我们的脚，用他们的小鞋来穿我们的大脚，这是不可以的。中医的信心怎么来？是因为不知道中医是怎么回事，又受西医的影响，然后中医自己倒没了信心，我觉得这是一个非常关键的问题。

七、中药有毒无毒？

贾：鲁老师，刚才提到药性里的有毒无毒的问题。昨天，有个学生问我，“贾老师，中药是不是都有肝肾毒性？”你看他的提问全都是西医的问法。我说至于有毒无毒，能不能产生有害的作用，真的不取决于药物本身，而是取决于用药的人，如果医生用错了，人参有毒，如果用对了，马钱子无毒，砒霜无毒。为什么？首先得对症。中医强调辨证论治，有这样的证据才可以用这样的药，中医的这种办法就是为了避免药物的中毒，才确定了这么一个辨证论治的原则。有毒无毒不取决于药物本身，还有一个药量的问题，一瓶敌敌畏倒到大海里边，我相信大海里边所有的动物不会被毒死，但是如果用几滴敌敌畏放到一个小鱼缸里，我相信所有鱼都会死掉。敌敌畏有毒无毒？所以说有毒无毒，还要考虑量的问题，不但要用对，用的量还要合适。另外我给他举了个例子，我们认为无毒的东西，有没有毒？葡萄糖有毒没毒？没人说葡萄糖有毒吧？但是你吃多了，生病不生病？造成不造成脏器损害？既然造成了，那还有毒没毒？无毒的你超量了，就有毒了。有毒的，在安全剂量范围内，仍然是无毒。所以我一直在强调一个观点，有毒无毒的这个药物属性实际上它是指一般情况下，你用同样的剂量，会不会导致中毒，它是这么一个概念，有毒无毒它是这样谈的，而不是说这个药一定有毒或一定无毒。

鲁：我没退休的时候，北京中医药大学宣传部说有一个记者想采访我。他说，鲁老师，我就想问您一个事儿，中药的毒性您怎么看待？中医有句老话，叫“是药三分毒”。哪个药用错了，这药就有毒，对人体不利，就有毒。徐大椿写过一篇《人参论》，他写《人参论》时候就说，滥用人参者图财害命。为什么？儿子孝顺老父亲，带老父亲看病，大夫一看，老父亲年纪大，就给用了人参，结果越吃越坏，吃死了。财也图了，命也害了，图财害命。过去有一句俗话叫“大黄救人无功，人参杀人无过”。药物用错了，就不好用了。中药里好多药没毒性，比如说这两天你上火了，我请你吃水煮鱼，无毒吧？请你吃三天，吃上三天什么感觉，你自己知道。饭馆里哪个东西是有毒的？都是无毒产品，吃三天呢？比如你拉稀了，今儿给你送点香蕉，明儿给你送点梨，绝对是爱护你、关照你，给你送的香蕉、送的梨，你吃吗？吃完你肯定知道你拉稀好不了，肯定要加重。这就是说，食物和药物之间没有明确的分界，中医永远是药食同源，都是地球上长的。刚才你提到砒霜，卫生部长陈竺就研究砒霜治疗白血病的，他也是从一个老中医得到的启发。

八、传统中药理论的核心是什么？

鲁：传统中药理论的核心是什么？中药理论就十二个字，“四气五味，升降浮沉，归经引经”，就这么十二个字。用这十二个字怎么解释这个药是解表药？怎么解释这个药是解毒药？怎么解释这个药是化痰药？这十二个字和这个解表药、化痰药、止咳药等等没什么关系，解释不了。咱们随便举个例子，说发汗的药都叫解表药，发汗的药都是什么，都是辛味的，辛味都是解表药吗？辛味都不是解表药吗？说不清楚。过去中药分类就按照四气五味升降浮沉这种分类，所以《本草纲目》才不把药按照功效分类。李时珍研究中药一辈子，这一辈子为什么不把中药按照功效分类？而按照什么这是草、这是树、这是花、这是果，按照这种分类，他分类的方法基本上是植物分类法，那也就说明中药的药效，绝对不是用“四气五味升降浮沉”能归纳清楚的。你去看《中药大辞典》每个药物历代医家描述某个药的四气五味都有差异，有时候是温的，有时候是平的，有时候微温的，医家对每个药物的认知都不完全一样。这个药到底性味是什么，是苦的、是微苦的，还是不苦的，说法不一；是温的，是偏温的，是平的，说法不一。中医对药物的认知一直在变化，但不会有那么大差异。

九、要充分认识到中药的整体趋向性和功效性的统一

鲁：现在中药学，基本是把药效放在第一位的，而我们传统中医对一个药物的认知是怎样的呢？中医认为人体是一个整体，药物对整体的作用是第一位的，也就是它整体的趋向性是第一位的。中药有两个问题，第一是总体的趋向性，第二就是个体的功效性（就是对局部治疗的功效性），中药是整体趋向性和功效性结合的一个东西。我的学生贾德贤提出一个药象概念，可以用药象来调整人体藏象的失调。这个理论在过去所有的博士生论文里头没人提出过，我非常同意他的观点。趋向和功效谁是第一位的？趋向性是最重要的，是它的中心，所以我们对药物的把握，要从总体的趋向性来把握。《内经》的“热者寒之”，是指热证病人就应该用凉药。“寒者热之”，是指寒证病人就应该用热药。为什么药物要分成寒热呢？ 寒热之性是怎么回事？是人们吃它以后的感觉，总体的感觉。这些理论基本是中医的第一理论。中医理论里讲“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”，是吧？中医把五脏与酸苦甘辛咸的关系讲得很具体，说酸味药入肝，跟肝的藏象相关，苦味药就清心火，这些不但指导中医对药物的认知，也指导中医对食物的认知，所以中医老说药食同源。这个药食同源的思维也贯穿在老百姓的生活当中，由于不同地域的气候环境、自然环境对人体的健康的影响，人们在不同地域就形成了自己独特的生活习惯。人们常说“南甜北咸”、“东辣西酸”。东辣就是说山东人喜欢煎饼卷大葱。北酸是指山西甘肃喜欢吃醋，敦煌地区有一句谚语叫“盐改精神醋改乏，甜吃多了摔马趴”，就是甜的吃多了腿软。上海人爱吃甜的，上海人腿都软呢？不会的！这就是生活习惯是适应当地环境的。到西南地区，四川云南贵川都吃辣椒，为什么吃辣椒呢？为了适应当地潮湿的环境条件，四川地区是偏于寒湿的，为了防止湿气，多吃一点辛辣的东西。中医关于中药的这十二个字“四气五味，升降浮沉，归经引经”实际上对整体药物把握，是正确的，是通过上千年的实践总结出来它很有效。

中医有一个特点，各地擅用的药不一样。比如附子这个药，云南有个名医叫吴佩衡，外号人称“吴附子”，在他的著作《吴佩衡医案》中附子药量最多的时候一付药250g，可是我们现在《中药大辞典》说附子用量不能超过10g，这是国家给规定的剂量,这剂量合理吗？不合理怎么办？ 

十、药物的五味是如何起作用的？

贾：药物的作用和五味是密切相关的，药物味道是如何起作用的呢？我觉得一个是通过味蕾直接影响到我们的感官，进一步到影响到我们的心灵，然后影响到我们脏腑协调。从中医的角度来讲，五脏是相互协调的，情绪反应也是相互影响相互制约的。一定味道的药物进去以后，患者会有一个特定的心理反应，他就会对整体产生相应的作用。分别弄杯黄连、白水、糖水往那一放，你看品尝着喝后的表情肯定不一样，产生的作用也不一样。这说明对心理层面上的作用可以进一步影响到生理。对某些人，药物在心理层面没什么作用，但是直接影响到生理层面，最后可以产生良好的心理效应。我有一个体会，以前对中药的“酸苦甘辛咸淡”的治疗作用的理解上，一致觉得这个淡味应该没啥重要作用，后来我觉得中药真正起大作用的反而是淡味的药。为什么有这个想法，你像这个茯苓啊，扁豆啊，山药啊，这些都是淡味的，但是这些药的作用确实都还很大，因此使用频率极高，谁都离不开这些药，我就琢磨这个事儿。结果有一次我真正认识到淡味药强大的生理作用。我在研究西药每一个药味道的时候，我看到胰岛素这个药，平时我们体内就存在的，我们体会不到它的味道。平时都打胰岛素，谁也没说去尝尝胰岛素什么味道，但是这个胰岛素确实是无味，没有味道，但是没有味道它反而作用很强大。你多用点儿就会导致低血糖，少了就会血糖升高，表明人体内这种没味的成分生理作用更强大。反过来我再重新认识中医淡味药的作用，我明白了淡味药为什么使用频率那么高了，因为我统计过，历代医家处方里边，像茯苓啊，山药啊，这都是使用频率极高的药，因此我们不能忽视淡味药。淡味药到底怎么起作用，它在心理上没有产生任何作用，它直接就从生理上作用于你，然后就产生了我们心理的一些反应，这样就对整个身心起到调理作用。药效取得有两个方面，一个是从五味影响心理到进一步影响生理，一个就是五味先影响生理然后进一步影响心理，通过了这两个方面，使整个人的身心产生了一系列变化。正因为心理生理之间有这样的相互影响，所以说我们的中药通过调节生理来治疗心理疾病，也可以通过心理反应来治疗躯体上的疾病，这是我学习和实践中的一点点体会。

鲁：确实。现在中药学的分类方法实际是不尽科学的，因为它是按照西药的分类法，说这类药是消炎药，这类药是降压药，这类药是解痉药，这一类药是恢复脑神经功能的药。中药分类本来并没按照什么功效分类，因为它的理论根据就是“四气五味、升降浮沉、归经引经”这十二个字。这十二个字把中药的几千种药物给分得很清楚，是通过临床的实践总结出来。比如说石膏这个药，咱们现在中药学里头当清热药使用的，但石膏这个药在临床上用的最多的是什么，就是它是个寒性药，药性里说石膏这个药辛、甘、大寒，味辛。

贾：其实石膏也是淡味啊。

鲁：对，现代研究石膏是氢氧化钙，不溶于水，不溶于水那熬石膏干嘛，所以现在人们都在琢磨石膏是不是它的微量元素起作用。现在有的方子比如张仲景的麻杏石甘汤到现在还起着重要的作用，治疗小儿肺炎等等有不错的效果，都经常用这个麻杏石甘汤。

十一、中药药物功效与身体特定状态密不可分

贾：我觉得还有一个问题就是药物作用的体现与机体疾病状态的关系。我们说的药物的升降浮沉、归经、有毒无毒不是在任何情况下都是这样的。你比如我一个健康人，我要吃山药，可能显示不出任何作用。

鲁：对。

贾：我吃茯苓也没有任何作用。

鲁：对，稻香村不还有茯苓饼吗？

贾：我吃小麦也不会有什么作用，但是如果说这个病人他得了脏躁病，他吃小麦他就会好病。脾虚泄泻、脾肾不足用山药就能治好，所以我就觉得这些药物它的所有描述的功效都取决于疾病状态，就是说我们对它的作用的认识是来源于这些药作用于疾病状态下产生的结果，而不是作用于正常人的结果。为什么要提出这个问题，现在的药理研究，我们中医也用了一些西医的动物模型，全部都用的是健康动物，咱先不说这个种属之间的差异，咱们就先说这个动物它根本就没病，你怎么能研究出它的归经？它的有毒无毒？它的作用强弱？

鲁：对，给它造个病。

贾：然后去给动物造病，但是，造的病和人体的病又差很多。我们认识药物寒热温凉的时候，一定是和疾病状态结合起来的。很多人没有清晰地认识到这个，他们攻击中医的时候就会说，你说这个寒凉药，那我吃我看它能不能拉肚子。你说这个补药，那我吃我看它能不能补我。你不虚它怎么能补你？对不对？我们要心里边清楚这个事情的时候，遇到攻击中医的人你就有理给他讲了。

鲁：对，我同意。

贾：因此，我觉得这个问题应该提高到引起大家重视的高度上来。

鲁：中药是在得病的人吃这个就管事，若好人吃了没事。但过去的古书有一句话“是药三分毒”。有一天一个记者采访我时候问我说“鲁老师，你给我谈谈中药的毒副作用吧”，我跟他开了个玩笑，我说吃饭都有副作用你信吗？你吃饱了我再给你拿两个馒头吃，你说是营养你呢，是让你长胖了呢，还是吃撑了呢？吃撑了是好作用是坏作用啊？所以对一个药物的认知，在什么地方用多大的量，是大夫应该把握的一个东西。

贾：鲁老师这个例子挺好，这就好像这个人虚弱到需要四个馒头的时候，这四个馒头对他一点毒副作用都没有，如果他一点儿都不虚，你给他四个馒头就有毒了，你就过量了嘛，是不是？所以说这个有毒无毒的问题取决于人体当时处于一个什么状态，应该这样来理解。包括我们讲的“是药三分毒”。实际上你用对了它不是毒，你用不对它就是毒。至于三分毒也好，五分毒也好，十分毒也好，全在使用医生的水平上。

十二、似懂非懂的“升降浮沉”

贾：鲁老师，还有一个要给我们聊一聊，就是中药的“升降浮沉”。我们在讲这个的时候，大家似乎也理解了，说这个药的药性是升的，那个药性是降的，似乎能理解，但是一到临床用的时候，它降什么、升什么呢？实际上心理不太清楚。比如我举个例子，经常有人说，你血压高，还用桔梗、升麻，他都高了你还给他用升的药，这个对不对？至于说到降，有的说血压高你就用牛膝、用重镇药，这些都是降，难道降就是降血压么？

鲁：中医强调的是人体气的升降出入的协调，《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已﹔非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。对一个人来说，人也是一个器，人这个器当中升降出入一直在运行，所以人体每个脏腑，都有脏腑之气的运行，中医的脏腑也是相反相成的。例如，肺能宣发和肃降，宣发是散了，肃降是降了，有散有降，这才是肺的功能。心是藏血的，心是主血脉的，主运行血的，这和现在心脏功能差不多，但是心藏神，神要内藏，神不能外泻，外泄多了就伤心气，所以心也是一开一合的。比如脾，脾主运化，运化水湿、运送水谷和水谷精微，这都是气的运行，引起水谷精微的运行。脾统血，脾统血的作用就是脾气在统摄血，是收的，也就是一个是运一个是收的。肝疏泄又藏血，肾主气化的又主藏精，气化是散的，藏精是收的。所以人体五脏六腑都是开合相同的，有升就有降，有开就有合。所以用药的目的是要把气调整好，也要开合相合，气运行开了，该降的就降了，该升的就升了。

贾：我觉得鲁老师您讲得挺好，但大家对这个升降认识上过于笼统，就容易出错误。您刚才谈到每一个脏腑都是升降出入同时存在的，讲升的时候就要讲升的哪个脏腑，帮助哪个脏腑升了，降的时候就要讲帮助哪个脏腑降了，这时候再谈升降治法用的是不是合适。我觉得现在大家在谈这个的时候已经很泛、很滥、似懂非懂。老师不知道看明白没有，学生听的云里雾里，我觉得现在教材里边讲的都是不明确的，如果我们落实到具体脏腑功能的升降出入，从这个角度来谈药物的升降浮沉，实际指导价值就大了。

鲁：中药学在发展的过程中，有个医家叫张元素，张元素是李东垣和王好古的老师。他就提出来的中药分类就何有特点，根据“风生升、热浮长、秋燥收、冬沉藏、湿化沉”，将中药进行五种分类法，把所有的中药按照“生长化收藏”来分类，按照五行把中药分成五大类。中药多是植物啊，植物有生长收藏的过程，什么时间这个药是升的，凡是升的药就放在 “风生升”的药物当中，以此类推。

贾：现在中医教育里边正好是忽略了这一部分。刚才您提到张元素的那种分类方式，在现代中药学里边几乎不谈这些知识。我觉得如果想了解这一部分内容，真的是要从张元素的《医学启源》中看，那里边有，也比较成系统，讲得很清楚。

十三、药材如何才能“药食两用”

贾：还有一个问题就是药材的药食两用，我们经常说这是药，这是食品，但是还有一部分呢，既是食品也是药。实际当中我觉得两者中间没有一个明确的界限，因为事实上是没有的。为什么说事实上没有呢，关键是取决于量。比如说附子，一般来讲在我们大家脑子里边谁也不会把附子当食品，但是您讲到在云南、四川那些地方，人家煮肉都要放附子，它就是食品了，已经作为一个食品添加剂了。现在我们都喜欢生搬硬套地把它划分成药、食品、药食两用品，实际上我觉得关键是剂量，如果说在剂量上把握好了以后，食品也是药，药也是食品。

鲁：我认为食品和药品之间有个区别点，人生命活动过程中需要的东西，人必需的，每天需要摄入的，就是食品类的，所有食品基本上不大热不大寒，吃着比较好吃，口感比较好，有一定营养价值，这种情况基本上都是食品。中医特别讲究吃饭，吃饭做菜时这菜里头放好多东西，少量搁能调和口感，这就是调料，调料的很大一部分都在中药里，比如花椒、大料、葱、姜、蒜，这些东西，中医大夫开方子的时候经常开。

十四、药物归经研究中的乱象

贾：还有一个现在我们必须要谈的问题就是有关药物归经。药物归经，如果说没有现代西医介入的时候，我们觉得中药讲的药物归经主要是指药吃进去以后在哪儿起作用，指的是单一口服途径给药，或者是外用它最后产生什么样的作用，再影响到哪个脏腑，我们就说这个药归经到哪儿。实际上给药途径跟归经之间的关系还是很大的，归经除了我们说它的生理病理状态不同，产生的归经不一样以外，给药途径很重要。比如说人参，归脾胃，它制成注射液直接血管里面给还归脾胃经吗？这是我们面临的一个问题。到底什么叫归经？这个给药途径和归经之间什么关系？现在人们不怎么重视归经学说了，所以说在这方面也就不再深究了，但是我觉得还是要深究的，因为不同药物的不同给药途径产生的作用效应确实不一样。最明显的例子，比如说芒硝，我们说它归胃与大肠，通腑泄热，我相信就是弄一盆子芒硝水去泡一泡澡，也不会拉肚子，绝不会拉肚子，在某种程度上可以说给药途径决定了药物的归经。我们大多数的药物归经结论是依据口服药物后产生的作用，所以我们在学习古人有关归经理论的时候，始终脑子里边应该保持清醒，这是吃进去以后的归经效应。

鲁：通过胃肠的作用。

贾：对，通过胃肠这个门，进去以后它走到哪儿，然后在哪儿发挥作用，那个才是古人讲到的归经。

贾：关于归经我原来专门写过文章。咱们现在研究归经有几种方法，一个是这个药进去以后主要聚集在什么地方，它用同位素标记，然后说聚集在这儿，所以说归这儿。实际上我觉得这是一个非常严重的错误，为什么呢？在哪儿多，不一定在哪儿产生作用。我们讲的归经，是依据其产生的作用，是从效应的角度来讲的。比如说，有人在讲，某个药归肾经，为什么呢，你看它测得那个尿里边含量最高，那吃进去的东西都从肾脏排泄，你统统都归肾经吗？吃进去以后都要先通过门脉循环到肝脏，你能说都归肝经？那你一口咽下去都在胃，所有都归胃经？这个肯定是不对的。

鲁：这种认知确实不对。

贾：这是认识不对，这是对归经的一个误解。实际上归经是从它的药理效应来讲的。

鲁：通过药理效应来考虑它到底归到哪一经，这归经是从藏象的角度来说的。

贾：对，是从藏象的角度来定的。

鲁：我非常同意你的观点。第一，归经都由胃进去的，都是由肠子出去。要是喝的饮料都得通过小肠到肾脏，那能说都归肾经，都归脾胃，都归肝脏吗？那样的话就没有肺经了，没有归肺经的药了。

贾：因此，我们在学习中药、在谈中药传承的时候，这些最基本的东西我们心里边必须清楚，要不然传承研究下去，最后都变了味道，到时候会出现反回来否定中医正确性的现象。

十五、方剂的君臣佐使

贾：前面咱们把药的相关内容说完了，下边讲一讲方剂里有关的内容吧。在现代方剂书里，一般说到组方的时候，非常强调“君臣佐使”，那么“君臣佐使”到底怎么来确定它？这里边有几个方面的依据就可以定它是君药，有几个就可以定它是臣药，到底是依据什么来定的，就这个问题您给我们聊一聊吧。

鲁： 中医方剂学讲“主病之谓君，佐君之谓臣”，就是围绕这个病的主体病症最主要的药就是君药。“佐君之谓臣”就是佐着这个君药配伍的那个药就叫臣药。但中医书中也有很多不是按照这个来组方的，例如赵绍琴教授爱用的一张方子叫升降散，升降散有四个药：姜黄、僵蚕、蝉衣、大黄。杨栗山《伤寒温疫条辨》后边十几张方子都是以这个方子变化而来的，这张方是第一张方。赵绍琴医案里有好多方子都有姜黄、僵蚕、蝉衣、大黄这几个药。我琢磨这几个药谁是君药呢？谁是臣药呢？升降散是升为主呢，还是降为主呢？有一天我就问王绵之教授，他第一句话说“治疗有法则”，法则是治疗的一个规矩，就是这病来了以后你用一个什么法则给人去治这个病，这是“治疗有法则”，第二句话就是“处方无规律”。这两句话非常值得我们思考。

贾：咱们教材上虽然讲“君臣佐使”，实际上在很多组方的时候根本就没有按照“君臣佐使”这么一个规矩来组方，所以说在临床上也不必刻意的去强调这个。我觉得在方剂学里边，看到这一张方子的时候，根本还没看病，人们就说这里边哪个是君药，哪个是臣药，哪个是佐药，哪个是使药，完全撇开了方剂适应证去谈“君臣佐使”实际上是不对的。很多人一看方子里边哪个药用量最大就认为这是一个君药，我觉得是不对的。为什么说不对？量大不一定就是君药，因为他没有考虑到这个药物作用的强度，量大也未必就是这个方中针对主症的药，撇开了适应症根据药物剂量去谈，实在是要不得。

鲁：绝对要不得。

贾：我经常说，比如方中白术用了100g，甘草用了30g，但是砒霜用了0.1g，那这里边你说哪个是主药啊？这里边砒霜作用强啊，虽然他量少。若按量来说，这个不能定君药臣药，但是咱们现在很多方剂分析的时候，都在讲量大是君药，这个要不得。我觉得在学中医的时候脑子里边一定要清楚这个。既不能按药物重量也不能按药物体积来确定君臣佐使，只能根据药物和主证的关系来确定。

鲁：一定要根据病情来考虑所开方子哪个是主药。在中医传承工作中，徒弟是和师傅最近的人，处方中哪个药是主要药，哪个药是次要药，一定要多问师傅。

贾：鲁老，围绕“君臣佐使”就谈了这么多。实际上在组方的时候，我们还是有原则的，不可能说随随便便组个方子，我们一般情况下要考虑到哪几个方面必须要做到。

鲁：开一个方子应该是多角度考虑。一个病人当中，可能有好多症状，那么看病时候怎么考虑呢？第一是要考虑他的主要症状是什么，次要症状是什么。最好用某个药既能解决他主要症状，又和次要症状之间没矛盾。比如病人咳嗽，治疗咳嗽这个症状有好多药，各种各样药有的是，有凉的，有寒性的，有热性的，有润便的，有通便的，有止泻的等等各式各样，那么这时候你用什么呢？假如这病人还有大便干，那就应该选既通便又止咳又化痰的药。比如咱们常说的瓜蒌，这时候瓜蒌就可用，这样选药和主证兼证都不矛盾。另外，有人说有痰时止咳不用五味子，可张仲景的原方里头就有五味子。

贾：张仲景明言咳者加五味子、干姜，他就是这么用的。

鲁：他的思维是什么？而我们的思维呢？现在谁也不说咳嗽吃五味子，甚至有人说吃五味子会憋死人。大家都把五味子作为收涩药，咱们中医老说宣肺止咳，你凭什么用收涩药？所以大家对五味子就好像有点谨慎了。还有一个芍药，我们谁止咳都不用它，但是张仲景止咳时候就用白芍、五味子。那张仲景用芍药是干吗使呢？中药学里头说白芍是柔肝缓肝的，跟肺没关系，所以咱们就不用芍药，但你看张仲景的原方，小青龙汤里头就有芍药，那么芍药是止咳的药吗？因为小青龙汤是止咳的，那么里面的芍药是在止咳吗？我们知道，肺脏的宣发肃降、开和合之间是协调统一的，实际小青龙汤中麻黄桂枝是宣散的，宣散太过了好吗？不好！宣散太过不行，还得收一点，那么白芍、五味子就有点收的作用，这样收散协调才能把肺的功能恢复正常，所以小青龙汤里头，既用白芍五味子酸收，又用细辛干姜温散，这样就是有开有合，才能恢复肺脏的功能，临床不用白芍五味子配细辛干姜这四个药效果就不好。

贾：对，确实是存在这个问题。

鲁：临床实际中把这个药组一分开，就乱套了。

贾：这就是一个小的药物集团。

鲁：对，这就是张仲景他自己的配伍。

贾：研究每个医生个人的这种药物配伍，对指导临床用药确实是太有价值了，因为是他固定下来的东西，就是反复验证可靠的东西。

鲁：对，这就是医生本人认识到的规律。

贾：我们在临床组方的时候，还有一些要考虑到的，一个就是始终围绕病情，第二个就是选药尽量兼顾，再一个就是所用药物不能增加新问题，比如选的止咳药不能加重或引起胸闷。 

鲁：没错。

贾：所以我觉得这些都是一定要掌握的一些个原则，组方时候必须考虑这些具体东西。

鲁：假如这一个药有五个功效，如果这个药有四个功效都和这个病症是一致的，这个药就可用。如果其中有一个功效，可能和这个病不符合，就用第二个其它的药来反佐把这个副作用给它降到最低。例如，叶天士治疗感冒病一共有十二个医案，这十二个医案里头它有个共性特点，这十二个医案里头，基本都是用桔梗和枳壳。桔梗咱们知道是升的，是散的，枳壳是降的，它们一开一合透达气机。你说这俩药和感冒有什么关系？说桔梗还可以治嗓子疼，咱们有个桔梗甘草汤，桔梗可以。那枳壳呢？什么病人都吃枳壳？他就是一个升的一个降的，这升降是什么，是调理人体气机的，这气机调理开了，那感冒就可以治好，所以叶天士那些方子里头基本都用桔梗、枳壳。你看现在血府逐瘀汤也是桔梗、枳壳。血府逐瘀汤，明明叫血府逐瘀，那加桔梗和枳壳干什么？用中药的时候，围绕气机的紊乱，到底是怎么紊乱，是升的多了？是降的多了？是开的多了？合的多了？这点也是每个中医大夫一生都应该考虑的问题。

贾：这个我觉得应该作为一个组方原则，就是一定要按照生理的、自然的特点，让它来恢复正常，始终要围绕这个来组方。

鲁：你用过量了，也不见得就好。

贾：那就再加一个原则就是适度。

鲁：今天我看了个病人，那天我给他搁了姜，姜一多了以后，温了，热了。这个病人原来用过附子，用附子以后就出现燥象了，但是这病人下寒上火，脸是红的，我给他家长说这个病人可以用肉桂，因为桂附治病的道理是不一样的，附子 “走而不守”，肉桂“守而不走”，所以中医“引火归原”不是用附子而是用肉桂。又比如现在很多病人上火牙疼、慢性口腔溃疡，我基本上都会给他用肉桂。一用肉桂以后，病人很快就好了。我看过台湾一个几年口腔溃疡的病人，当时大概吃了不到一个礼拜药，就彻底好了，再也没复发。口腔溃疡按西医说就是炎症，发炎能用热药吗？一般想法是“热者寒之”，发炎就是上火了，上火就得吃凉药，那吃凉药吃多了，别人给他治过多少次，后来找到我，我就给他用升麻加肉桂。升麻是个寒性药，肉桂是个热性药。这俩药怎么凑在一块儿呢，肉桂引火归元，升麻清上火，所以这种病人，我现在经常用这样的方子。

贾：鲁老您讲到这儿，我突然想起来，我们上研究生的时候，听过您一次讲课，在您的办公室旁边那个会议室，就说到这个热，怎么就会让这个热没了呢，您举了个例子，说比如这一碗水，放在这儿挺热，拿筷子在这儿搅搅搅，搅和一会儿凉了，意思就是你要让它活动起来，它这个热呢就能散出去。

鲁：气要通热就能散，过去中医有句话叫“火郁发之”。

贾：您讲完这个，我觉得挺形象的。我们小时候，记得吃饭的时候有时候烫，大人就赶紧搅和搅和，搅和凉了给我们吃。您刚才说的火，一个是引火下行，一个是清热，实际上等于是让他动起来，动起来就散掉了。所以，我觉得配伍的时候，组方原则除了我们提到的一些就是经常大家都能够接受的相辅相成配伍以外，还要善于运用相反相成的药物配伍，就像我们开车，一个手往上用力，另一个手就得往下用力，方向盘才能转。如果你两个手都向下用力方向盘就不动，两个手都向上用力方向盘也不动，只有它相反才能相成。但是，很多人在想问题的时候，忘了这是一个圈，是一个太极，他忘了这个了，他老想着是一根棍儿，两个都压它就就下，两个都抬它就上抬，事实上很多事物运动方式都是环性的而不是线性的，因此我觉得临床组方时候相反相成可能起的作用更大。

鲁：所以，中医方剂配伍里头有好大学问。

贾：对，这里边学问太大了。

鲁：太大了，说老实话，一辈子学处方用药，学一辈子，到最后还是存在处方用药不精的情况。

十六、对药物七情配伍的曲解

贾：刚才咱们围绕着药物组成和病情关系谈了组方原则方面的问题，但是组方里边实际上还非常强调药物和药物之间的相互关系。这个在咱们中药学里叫药物七情。七情实际上从古至今似乎大家的解释基本一致，但是有一个，就是“单行”，到现在为止都是有争议的，那么您就再给我们说说这个“单行”吧。

鲁：人有七情，是指人受各种环境影响后的七种情绪反应，包括喜怒忧思悲恐惊。药物七情，是指不同药物相遇后药物作用出现的七种变化情况，包括单行、相须、相使、相恶、相畏、相反、相杀。单行实际上就是药物配伍到一块儿，每个药各起各的作用。

贾：那就是这两个药要配合使用的时候，互相不相干，各起各的作用，这就叫单行，根本不是教材讲的“用单味药就能发挥预期治疗效果，不需要其它药辅助”。 

鲁：也就是说所用处方中药物之间不见得都会有什么相互关系。

贾：药物之间不发生关系，但是对于病情来讲又是合适的，这就是一个单行的配伍。关于药物七情的其六个方面，人们在认识上分歧不大，所以就不必再谈了。

十七、 “十八反、十九畏”质疑 

贾：在讲中药讲方剂的时候，十八反、十九畏始终是一个被非常关注的问题。从现在的研究来看，大家正在逐渐突破它，认为十八反的药配在一起没事，十九畏的药配一起也没事，鲁老给我们谈谈您的看法。

鲁：比如说半夏，十八反说“半蒌贝蔹芨攻乌”，临床上，如果乌头和半夏放在一块儿使用，附子和半夏放在一块儿使用，医生得签字，如果出了医疗问题医生得负责任。我看过很多病人，经常半夏附子一起使用，例如有个严重水肿恶心的病人我给他开了真武汤（苓术芍附配生姜），同时用了半夏，当时附子用到30g，我又加了十几克半夏，病人吃药后水肿很快消了，并没有发现任何副作用。从张仲景开始，半夏附子就一块儿用了，例如《金匮要略》的附子粳米汤和竹叶汤加半夏即是，张仲景的方子里头都可以用，那凭什么我们现在就不能用了呢？

贾：具体系统提出十八反、十九畏是哪位医家的著作？

鲁：应该是《雷公炮制药性赋》里提出来的。

贾：在临床上我也是经常这么用的。附子、半夏经常合用治疗胸痹心痛，也都是双签字，一点事儿都没有，非常好用。还有比如甘遂甘草合用在临床上也是一点儿事儿都没有，早在张仲景《金匮要略》的甘遂半夏汤里就把甘遂炙甘草合用在一起。

鲁：对呀，你说这些规矩能不能突破？到底怎么突破？可能需要大量的实验，最后才可能突破。

贾：您认为古人是怎么总结出这个十八反十九畏的？

鲁：可能是有的医家合用相关药物时出过事儿后推论出来的。

贾：可能有过出问题的，然后就把他记录下来，提醒大家以后注意如此配伍使用。

我记着有文献里边说到过，其实这些十八反十九畏，都是可以用的，都没有问题。但是我想，古人之所以提出来，一定是他遇到了一些临床的意外，一些特殊的情况，然后就把它们就这么总结了。我觉得古人这个也不是空穴来风，肯定是对某些人，不能够配起来用，这确实需要我们进一步总结其中的规律。

鲁：现在大家都知道，有的人是过敏体质，到底对哪个东西过敏，需要仔细观察分析才能确定。原来说青霉素都不过敏，那现在为什么青霉素都要打试验针呢？因为青霉素过敏的人越来越多了。我们不了解过去哪个时代，不知道有没有这样特殊人群的人，恰巧遇到所谓的反药搁在一块儿使用出问题了呢？这个不清楚，也没法考据。

贾：古人记载的十八反十九畏只是一个结论，没有一个过程的描述记载，成为一个处方用药规矩的同时也成了一个谜。

鲁：对，但是这规矩谁也不敢轻易破除。你看药房里都是把十八反“半蒌贝蔹芨攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”这几句话写在上头，药房的人不是医生，他要根据你的方子来抓药，但是药房不能违反这个规矩，实际目的还是为了患者的安全，多一个安全屏障。

十八、什么是“水土不服”？

贾：我们中医经常讲，实际教材不怎么讲了，但是老百姓都还在讲这个问题，就是水土不服的问题。小的时候，大人讲水土不服，上大学的时候也没明白什么叫水土不服。后来，我慢慢理解了，这个所谓的“服”，就是习惯的意思，就是能够承受了，就叫服了。我们经常说“我服了你了”，那就是我佩服你，我就完全照你的去办了。这个水土不服就是我们换了一个新地方，我们对它那儿还不能习服，就是没有经过反复地去适应。习，实际上就是个适应的过程，没有这个“习”的过程，就没有“服”的结果，没有“服”的话，我们自己就难受了，这种情况我们叫水土不服，我是这么理解，不知道对不对。

鲁：没错，没错。

贾：这个也应该在我们的传承里边，让大家知道，要不好多概念出来，连啥意思都不知道。

十九、同样疾病为什么不同地区用药会有很大差异？

贾：同样疾病为什么不同地区的医生用药各不相同？

鲁：上海有上海的生活习俗，你开方子要符合上海人的习惯和体质状况，四川你应该根据四川人的习惯去给他开方子。主要是一个地域的气候环境生活条件和另外一个地域的是有差异度的。就饮食习惯而言，俗话说“南甜北咸，东辣西酸”，东辣是指东部地区多吃葱蒜，西酸是说西部地区喜欢吃醋，山西、陕西、甘肃敦煌都有吃酸的习惯，我曾经在敦煌医疗队待了几个月，当时我在那个公社叫党和公社，那地方有一特点，面条煮完了以后，往里头倒半盆子醋才吃。

二十、何谓道地药材

贾：中药药效跟这个药物的产地、采收季节关系很大。中药里有“道地药材”，就是那个药物只有那个地方长出来的才有最好的功效，这表明各地的同一种药材的质量是有很大差异的。假如说大家对这个道地药材不理解的话，我们可以从日常生活中得到启发，比如说葡萄，长在新疆那个地方的葡萄它就特别甜，长在其他地方呢它就没那么甜，所以说同样是一个品种，就是因为产地不一样，他的这个味道就不一样，它的作用也不一样。还有大米，你看东北的大米好吃，东北的豆子好吃，但是你要是种到南方，那大米，咱们北方人吃的就觉得没那个好吃，药品也是这样的。

二十一、药物作用与采收时间

贾：您以前讲过“三月茵陈四月蒿，五月砍下当柴烧”，那就是不同季节采下来同一植物，它的作用都是不一样的，所以说中药质量跟采收季节是密切相关的，这个不能够忽视。就像土豆，土豆要是弄得早它就不好吃，熟了才好吃。玉米不到时候也不好吃。像我们吃的水果更是这样，比如说桃子吧，刚长的那个小毛桃子就很难吃，非得长大了它才甜。这个采收季节和药效之间的关系，我想大家比较容易理解，但是有的时候还真的就忽视了，会想当然人为这个药早采一天晚采一天不会有啥差异，实际上差异是蛮大的。

鲁：是的，我们一定要严格遵循传统的采收要求，才能保证药物的功效。

二十二、不同药物部位的作用差异

贾：古代使用当归分归头、归尾、归身，但是现在就通通都叫当归了，分开来用和合着来用它的差异有多大，这个问题您可以给我们聊一聊吧。

鲁：实际上差距很大。

贾：现在人们之所以有对不同药用部位功效差异的认识淡化，我觉得还有一个影响，就是受现代药物化学的影响，他去分析成分发现这个归尾、归头、归身差不多，其实他就只是分析了一两个成分或几个成分，然后他就认为差不多。这个结论似乎是科学的，但是实际上正好是反科学的。为什么这么讲，其实我们都不需要用这么一个检查方式来证明他的对错，我们就用一个生活中最简单的例子，大家就知道他们确实是存在巨大的差别。比如说，我们吃甜瓜，一口一口慢慢吃你就体会到，有瓜蒂的那一端吃下去是苦的，非常苦，到了瓜蒂就更苦。中药用瓜蒂是催吐的，但甜瓜就是水果了，那这两个确实是一个，但是就存在这么大的差异。当归呢也是这样，头、身、尾确实是有很大差异的。人参和参须它们绝对是有很大差异的，虽然化验的某些成分上可能是相近的，但是没有列入化验的那一部分成分应该是大多数。同一药物不同部位功效的差异是古人长期实践中总结出来的，必所谓的成分化验要可靠的多。我觉得这块儿内容在我们传承过程中真的是不能忽视的

鲁：是的，在中药里头，包括我父亲那一代，他们都当归身、当归尾分着用得，他认为功效是不一样的，但是我学的时候就不这样了，归头、归身、归尾混在一起，就都是当归了。

贾：等我们学的时候就更是不分了。我觉得这是传承中不应忽视的问题，应该引起重视的问题，这正好反映出我们中医真的是非常细致的一门学问，而不是笼统的、粗糙的，而是很精细的。我们要学好，得去古书里去学。

鲁：但是现在问题是你开中药时候，去药房买当归身、当归尾、当归头都很少能分别买到了。

贾：对，通通给混在一起了，我们正好在这儿强调一下引起大家的注意，以后大家重视了就会有分开的归头、归身和归尾了。完全根据有限的化学成分分析就认为它们都一样，就把整个本来正确的东西给误导了。

二十三、药物煎煮的学问

贾：有关方药我觉得还需要谈一下药物煎煮的问题。我们到底应该怎么样来煎煮、用什么样的溶剂、煎煮时间有多长、煎煮的火候，这都是实际操作层面上的问题。

鲁：实际上不能说煎药的时间多长就好，什么药是先煎的，什么药是后下的，这肯定有个规矩。这个规矩的核心就是：这个药能不能煎好。煎好的关键是这个药有没有浸泡好。就跟咱们喝茶似的，乌龙茶也好，台湾的高山茶也好，必须先把它发一下，把茶叶发起来再泡。可我们现在熬药怎么熬？一个医院里头一上午5000个病人、3000个病人，得用多大的场地煎药？这样煎药，好多病人就有这种想法：不如自己煎的好。这不能一概而论，不需先煎或后下的药，用现代新工艺肯定有新工艺的好处。过去说用砂锅煎药，而且煎药时候，开锅以后应该换小火，而且煎药当中，出现多长时间应该怎么着，哪是先煎，哪是后下的，应该什么时候煎，应该什么时候下，也都是有工艺的。有些药物成分，比如大黄这个药，先煎和后下和跟一般药物一起煮，绝对效果不一样。大黄里头有两个成分，一是大黄素，一是鞣酸；大黄素是泻的，鞣酸是止泻的。大黄这个药，你认为它是个泻药，但你把大黄和其他所有药同煎，同煎以后，鞣酸出来多了，就止泻了。所以大黄在外科用药时候，经常同煎，开一两都没事。所以，煎药还是蛮有学问的。

贾：煎药火候是要讲究的。煎药前先浸泡，煎药时一般来说要先武火后文火。咱们中药用的都是汤剂，古人从做饭当中就能够把这个道理展现给我们，比如放葱花，炒菜之前先炝一下是一个味道，最后放又是一个味道，作用也不一样。药物也是这样，刚才您提到的大黄，大黄后下就泻，久煎就止泻。所以先下后下不是说完全根据药物的状态，而是针对它的作用来的。你想起到什么样的作用，再确定采取什么样的方法。药物煎煮还要考虑药物质地，比如说龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲，这些要久煎，为什么？这些东西不好溶，也煎不出多少来，所以只有煎的久，才能出来一些。但是有些挥发性的东西，像治疗外感的，辛散的薄荷、荆芥、防风，这些东西往锅里一放，马上那个味道你就可以闻到，但是煎久了它就没了。所以说火候、煎煮时间在用中药的时候是必须重视的，要不然最后就会没效果。

再有一个就是溶剂问题，一般来讲煎药的溶剂都是用水，这个适用面比较广，但是有一些药物，古人也用酒煎，经常用黄酒。我觉得用酒煎药一方面对那些醇溶性的成分在酒里才能溶解出来的，才能有效，如果你水煎就没效。另外我觉得古人用这个黄酒煎药，还有一个好处在于黄酒都是粮食做的，它里边还有一些其他起效的成分，酒煎不仅仅是一个醇溶的问题，还有其他有效成分，如果说古代用黄酒煎的我们都换成酒精煎，那肯定作用也不一样。

鲁：现在酒精里头有工业酒精。

贾：用酒精的话，醇溶性成分煎出率肯定高，但是治疗作用就不一定比黄酒好了。在溶剂的选择上还有一个“醋”用的比较少的，我觉得将来也应该在这一方面做一些研究的。我们都知道用醋熏一熏，能预防感冒。我有一个生活经验，当感冒的时候，用姜、葱做成汤，倒点醋，喝进去以后很快就一身汗。都说醋是酸收的，但是用上以后就能出汗，出的还挺厉害。醋里边也有很多营养成分，它不仅仅是酸。

鲁：现在醋都制成饮料了。

贾：我觉得溶剂这一块，水、酒、醋是还是应该深一步研究的。我搜集了一部分资料，准备把这部分整一整，还是挺有意思的。

二十四、药物服用的讲究

贾：药煎好就该吃药了，服药方法也是很有讲究的。你看现在都成什么了？煎好了，一天分两服次。统统一天两次这是不对的，我们古人还是分得很细的，甚至细到了你到几点钟吃药，哪个时辰吃，我们现在都忽略了。鲁老您给我们详细谈谈吧，先谈第一个方面——温度。

鲁：咱们现在好多药都是药房里熬出来的，熬出来的药应该有的是温服，有的是凉服。病人到底适合温服还是凉服呢？一般服用的温度应该是口能够接受、胃肠感觉舒适才好。但是有的病人，确实有的药要冷服。中药里头有“热药冷服”，能起到另外一种作用。凉药进去以后，要经过胃肠功能的调整，在调整过程中，因为药物的作用，对人体发挥不同的功效。还有服药的时候，一般都是200ml，一口气喝下去，也是频服。又如夏天急性胃肠炎，上吐下泻，最常用的药就是藿香正气。这个药怎么用呢？不要一次吃太多，一会儿一口，一会儿一口，频服效果是比较好的。如把这药一口都喝下去以后再全吐出来就白喝了。

贾：鲁老这个经验我体会很深。对于这样的病人，我一般也是强调喝药先少喝一点，停一会儿不吐再喝一点，到最后完全不吐了，说明你就好了。药我也不主张一下子喝太多，因为你万一喝太多，一下子吐出来，一个他再也不想喝药了，再一个它也没有起到治病的作用，根本没发挥多少作用。所以说，在服药的时候，剂量不要说规定，必须喝100ml，必须喝50ml，或是必须喝200ml，不应该这么规定。

鲁：假如吃这个药呕吐，没关系，吐出来以后待一会儿，待会儿再服一点，他不可能把胃里所有药都吐干净。药吐出来以后再给一点儿，给点儿再吐一点儿，吐点儿再喝一点儿，这样多少次，慢慢他就适应了。

贾：关于喝药量，我也有体会，有的时候一次喝得太多，一个是咽不下去，再一个咽下去以后觉得胃不舒服。要是一次少喝一点儿，比如我们现在一天2次，分成6次，你就觉得很轻松，喝两口不想喝了，正好过一段时间再喝。现在咱们治疗一些外感病，发烧都一天两次，这就更不对了。

鲁：怎么不对？

贾：中医治疗外感病都讲这个药先喝多少，多少个时辰以后再喝多少，甚至有叫“后服小促其间”，就是把它的间隔时间缩短一点。

鲁：银翘散在吴鞠通的书里就是一天服4次，它不是说早上吃一次。

贾：我觉得我们现在临床实际中，在这一方面也是丢掉的太多了。不能认为我们中医都是粗线条的，中医是很精细的。

贾：服药还有一个饭前饭后的问题，病人都有这个意识，有时候倒是我们医生注意的不够，什么药应该饭前吃，什么药应该饭后吃，医生应该清楚。一般书上讲，补药要空腹，其他的药可以在饭后1小时，这些都有什么道理，为什么有这样一种认识。

鲁：在用药当中，到底是饭前还是饭后，一般都主张和饭离开一个小时。吃了药以后1个小时你再吃早饭也行，吃完早饭1个小时再吃药也行，饭和药别混在一块儿。实际上药起药的作用，饭是你生命的需要。大多数人为安眠药睡觉前半小时吃药，但我主张睡眠前2小时吃药，吃完药以后，千万别一会儿又看电脑又看电视剧，静静心，坐下听点轻音乐，然后再睡觉，再加上药物的作用，肯定能睡好。中药的安神药，没有西药作用那么强，中药是植物药，也不像西药对肝脏损害那么大。

贾：鲁老师您说的睡眠药的使用，我基本上是在这么用。我是有几个考虑，其中一个考虑就是，熬好的中药含有很多水，喝进去太多的水，就得起来排尿，起来尿就影响睡眠，所以我一般也是让他提前两个小时，到睡前上个厕所，然后再躺床上睡。对饭前饭后，我还有一个体会，以前人们特别肥胖的少，现在我在门诊遇到的病人，大胖子特别多，多食易饥，对于这类病人，我在给他用清胃火影响食欲的药的时候，都是让他餐前半小时，不能太早。

鲁：就是让他吃饭少吃点。

贾：吃药后就没有那么强的食欲了，同时进去那么多水，已经占了一定的空间了，并且要告诉他吃到不饿就行，别吃到撑的慌，这样就能把他进食总量减下来，让他胃口没那么强。

鲁：如果遇到胃底动脉出血，我会用白芨、乌贼骨、贝母粉碎过箩弄成细药面，包成小包，一天6次，4小时1次，配合禁食，一般吃完3天后大便潜血就阴性了。

贾：具体服药还要根据疾病特点，有时候是在疾病发作之前，或者之后用药。比如说失眠，肯定要在睡前吃。对于发烧也是主张要提前。

鲁：一般发烧的规律基本上是下午发烧加重，到到10点钟左右烧到最高点，12点以后基本退了，基本上发烧病人都是这个规律。在发烧的时候，假如下午开始发烧，你在发烧前给他药吃，发挥药物的作用，别等烧退了再给他药吃。

贾：一般来讲，疾病有规律的话，我们主张提前1个时辰用药。

贾：在服药的时候，经常会遇到有的是喜欢吃咸的，有的喜欢吃酸的，对于小孩来讲苦药他还不怎么吃。那么我们对于不同的人群，怎么让他把药吃进去，我觉得这里边应该也有很多的技巧。

鲁：总体来看都是比较喜欢偏甜的，所以中药里头，可以配伍一些甘味药物，尤其那些特别难闻、特别难吃的药物，千万少给。比如临床上乳香、没药，我就不爱多用，为什么？太难吃了。

贾：是的，一个是难吃，一个是熬得时候粘锅。

鲁：乳香没药难吃，这类药千万别给他开太多，开的时候给他搁点矫正口味的药物。

贾：我们中药里边大多数都用甘草，甘草除了它本身广泛的药理作用以外，更重要的可能就是这个角色。

鲁：甘草这个药我还特意琢磨过，甘草不管怎么说，它是药，甘草还分生甘草、炙甘草。生甘草、炙甘草的差别点，中药讲炮制以后要存本性，所以大家都说炙甘草是补益的，生甘草是泻火的，炙甘草仍然存留本性，有它原来去火的那个性。咱们用导赤散，生地木通竹叶甘草，那个甘草就是清心火的。一变成炙甘草我们就认为是补中的，具有补性了，就不认为它有清心火那个性，这是不对的。李东垣、朱丹溪他们在研究甘草，讲补中益气汤的时候，说甘草这个药叫“兼泄兼缓”。“兼泄”就是甘草这个药有点泻火的作用，“兼缓”有点缓冲的作用。可是我们现在讲甘草怎么讲？补中益气汤的甘草就跟党参一起讲了。

贾：都补脾胃了。

鲁：中医对补中益气汤怎么理解？大家认为升麻、柴胡是升的，甘草是补中的。升麻、柴胡是寒性是热性的？是凉性的，甘草也是凉性的，这三药是凉性的，是泻火的，所以补中益气汤不是一个纯正的甘温除热的代表方。

贾：大多数人深入不到这种程度的。

二十五、药物剂型的选择

贾：最后一个问题就是药物剂型的选择。既然我们用药的话，丸、散、膏、丹，老祖宗给我们分了这么多剂型，那么丸、散、膏、丹在临床上我们怎么选用？比如说丸剂，怎么选？

鲁：“丸者缓也”，对于慢性病一般选用丸剂。我曾经在日本参观一家医院，他把大黄黄连泻心汤制成了冲服的颗粒制剂，那个药里头就是大黄、黄连、黄芩这三个药物，起了个什么名，我忘了。当时我就问医院的院长，我说你这个名字，为什么不叫大黄黄连泻心汤制剂，为什么起那么一个名。他说我这方子基本上和大黄黄连泻心汤是一致的。大黄黄连泻心汤是什么？中医讲“汤者荡也，丸者缓也”，你这个制剂到底是荡是缓？没法回答。中医的方剂里头，拿水沏开了就可以喝的，这是快的。

贾：我记得泻心汤在《伤寒杂病论》里边就是用开水冲泡的，而不是熬的，但是现在咱们临床上用泻心汤都是去煎了，但实际上人家不是这样，就是开水冲泡。

鲁：中医方剂里头还有一些药物，比如抵当丸，虻虫水蛭制成一丸药，但使用时是煮丸药服。

贾：那个丸药要煮。

鲁：煮开了喝药汤，不是咱们拿抵当丸搁嘴里去吞，不是那个意思。

贾：古今有关剂型的认识上也存在演变，我们现在说的丸剂就是直接吃进去的。

鲁：我曾经给国家中医局出了一个主意，写了一封信，我说咱们现在中药浪费太多了。中药里头像银翘散，做粗散剂再煮，煮的时间短，效果还好。所以出了个主意，我说所有的药房配一台粗粉碎机，把药抓好了以后，拿粗粉碎机都给它粉碎成粗颗粒，用布袋包粗颗粒再煮。现在中药资源越来越少，把药省一点不更好吗？

贾：现在主要是一个经济社会时代，卖的多他就挣得多，现在都成了大方子、大剂量，浪费太严重了。丸、散、膏、丹在使用时候应该如何根据病情选择？哪一类应该用丸剂，哪一类应该用散剂？

鲁：说实话散剂疗效不错，但是有时候特别难吃。像台湾的科学中药开方子一次不能超过18g，你可能补中益气汤2g，归脾汤3g，加一块儿不能超过18g。18g分三袋，1袋6g，早中晚分吃。

贾：另外古代讲的这个散剂，不一定都是直接放嘴里边吃。

鲁：有好多煮散剂。

贾：煮散剂，一沸，二沸，喝那个水。

鲁：为什么我提这个建议给国家局呢？我认为这样可以减少药物的浪费。