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第十一章:诊断-发现与确定疾病

一、诊法是中医诊病的关键

贾:鲁老,今天咱们就开始聊中医诊断这块儿。现在咱们的医学体系是中医西医并存的一个体系。在医院中医病历的诊断都要中医西医双重诊断,但是中医诊断和西医诊断有明显的不同。西医在讲诊断学的时候讲“视触叩听”和实验室检查,到底为什么我们中医通过望闻问切就能诊断疾病的原理应该是大家比较愿意了解的。

鲁:中医最早没有专门诊断课,文化大革命前对诊断不重视,文化大革命以后中医诊断学发展起来了,发展到现在书越来越厚。其实这书越来越厚,并不是什么好事,一个学生要把一本书都背下来是不可能的,而且当中有很多错误。举个例子,切脉的时候,咱们都知道,叫诊脉独取寸口,那张仲景时候诊脉还有另外一种“三部九候”法,即人迎、趺阳、寸口,人迎是在颈动脉,趺阳是在足背处,寸口脉是现在号脉的寸口脉。古代是这种认知,后来到了《难经》才有了诊脉独取寸口的说法,所以说号脉的方法有两种。可是现在临床上,号脉的时间都很短,为什么呢?因为现在病人非常多,往往半天时间4个小时,6分钟看一个病人。但是从《伤寒论》角度来说,人迎、趺阳不满50次脉搏这是错误的。一个手的脉一分钟,两个手两分钟,再看看舌苔,再写出病例,再开出方子来,得几分钟了?如果把望闻问切,闻声音、气味,问起病、发病过程、治疗过程,然后再是号脉,这四个方面都凑在一块儿,5分钟够吗?不够!但是为了完成任务,大夫忙的要死,有时候中午饭还吃不上。所以中医现在的诊断方法,按照书上写的,你根本完不成,完不成就不能处方、不能开药、不能做什么其他的治疗。

诊法是中医的核心,因为诊法是判断疾病的原始原因、现在的表现,结合在一块儿综合考虑,而我们现在时间又限定必须在5分钟左右完成,所以病人看病等候的时间非常长,看病时间非常短,看病短了以后呢,大夫可能考虑就不全面,这样的话,一诊没有多大疗效,得用三四次看病,才能慢慢了解你这个病情,还得是大夫的脑子比较好使,对你这个病慢慢地认识了。因为这样,病人越积累越多,本来应该一次看好的病,你最起码得看三次四次。现在门诊量为什么压力这么大,说明你没有认真去劳动,没有认真去看这个病,导致治病的效果不好,他就还得找你。

二、四诊原理的灵活应用

贾:我们中医讲“有诸内,必形诸外”,这就是说,内在变化有外在的表现,我们通过外在的表现可以把握内在的变化,这是我们诊断学的基本依据、基本原则。现在临床上确实是有一部分大夫看病很快而且效果还不错,还有的很慢但是也看不好,我觉得这里面就涉及到中医传承中真正的精华东西,怎么样在短时间内迅速把握病情,我觉得涉及到这个问题。您看咱们中医的辨证方法,先说四诊,四诊这一块儿,如果说我们按照程序来了,我先望诊,然后是问诊,然后闻诊,然后切诊,如果一定要按照这个顺序来的话,那肯定就慢了。看病快也是逼出来的,往往是病人一进来的时候,望诊已经完成了,在问诊说话的时候,闻诊也完成了,所以说望诊和闻诊可以在问诊和切诊的过程中就把它完成了。问诊这一块儿我觉得应该比较好学,但是内容最多,说好学也不好学。因为有的病人一来,病人说我哪儿哪儿难受,这就涉及到我们在问诊的时候需要一些问诊的技巧。这个技巧从哪儿来,这里面需要大量的经验做基础,这还真不是背书能背来的。我觉得看病的效果好坏不完全取决于时间,但是必要的时间是必须的。你不能一进来连望闻问切都没有,开个方子就走人,咱们很多老百姓伸个胳膊,他也不说话,然后就考你,实际上真的有大夫你不说,我也不问,开个方子确实也有效。有的医生不会摸脉,通过望问闻开出来的方子也有效。这里我有个理解不知道对不对,其实任何一个临床表现都是疾病内在的同一个变化的不同表现形式,就是它的视觉表现,听觉表现,他的自觉感受通过问诊了解,还有切诊。实际上任何一诊,它反映的内容都是相同的,都是一个共同的内在的东西。

鲁:实际上望闻问切都是对这个人的整体的一个掌握。

贾:不论通过哪个,最后他的根源都是相同的。这样的话,我们就能够理解为什么有的人能够单凭切诊就能够开方子,而且效果不错,有的人呢单从问诊也还不错,有的就从望诊。咱们中医不是讲“望而知之谓之神”吗?这是最高境界,人家一看就行了,也不用摸脉,你也不用说了,大体就知道了,但是这个功夫,真的要有师父传,如果你没有很多经验的时候,就得要有师父传,才能进步得快,现在你看很多都是自己去摸索,摸索很久总结出一些规律来。以前我对于看病特别快的这种现象也很不赞成,现在呢我也被逼得必须在极短的时间内就得给他辨出证开出方子来,还必须保证有效。这个真的是逼出来的功夫。所有咱们说的这些望闻问切,反映的都是同一个内在的机理,我们可以通过任何一个来看病,来把握疾病,我觉得这是可以的,但是必要的时间是要有的,像您刚才提到的切脉,你不切到一定时候,很多的信息你根本捕捉不到。我们在临床上发现一些问题,比如说,心率它会随着情绪的变化而变化,如果你指搭几秒钟的脉,那你只能捕捉到一个瞬间的,就捕捉不到一分钟之内一会儿快一会儿慢这种脉,所以说这个时间是必须要保证的。如果不保证时间的话,一摸就什么都知道了这不可能。

三、四诊注意事项

贾:不管是哪一诊,都要谈一些注意事项,望诊时候我们需要先看光线怎么样,强调要自然光,像咱们现在在屋里面,有的时候都没窗户,全都靠灯光,黄光的照射下人的气色都挺好,要是用白炽灯一吐出来舌头都发紫,如果要是紫色、蓝色的窗帘一拉上舌头全是紫的。所以说,无论是四诊里面的哪一诊,他都有一个条件的限制,望诊我们强调的是自然光,闻诊肯定是要安静,问诊病人有的时候自己不会叙述,在这种不会叙述的情况下,医生就要去引导他,有时候要打断他,否则他给你说起来太多了,没有头绪,不能让他在那儿随便说,他给你说的净是不相关的,甚至还给讲到家里面的故事去了,这个就肯定是不行的。所以说望闻问切这里面的技巧,也是大家比较关心的一方面。您看技术传承这一块,四诊的原理大家都知道了,但是四诊的技巧,我想可以展开的再聊一聊,您就先谈谈望诊的技巧吧。

鲁:这望诊啊,人一进来你在很自然的光线下去看他,看完了以后第一印象的印象分非常高。我经常看病的时候,一进屋我就先看他一眼。这一眼看什么呢?第一看他精神好不好,第二看他面部的颜色、气色好不好,当然没仔细看,坐在诊室以后,看病时候,你再细心打量他一下。如果看病时候凝望患者,说老实话,那样病人也感觉不自在,所以你就需要自自然然的看他。然后,望舌苔,望舌苔的时候,不能让他老伸舌头,在带学生实习的时候,假设你有7个学生,每人看一眼,看到最后舌尖都红了,一开始舌头一伸,你一眼望去,舌尖红不红,舌苔厚不厚,舌苔白不白,等等这些个能看的清楚,如果看的人太多,时间太长,那么最后舌尖肯定是红的,因为它充血了。望舌苔的时候,要注意几个特点,比如在临床上,舌红没苔,这是什么病?大家都知道,书上说的是阴虚,不一定的。有时候吃酸梅糖的人,吃完糖,舌苔也是红的。本身胃酸多的病人也可能舌红无苔,不一定都是阴虚。还比如,病人等了俩小时了,进门你就看舌苔,我的主张是一进门先问问他症状,他说说话以后你再看他舌苔,要不然病人坐了俩小时了,不认识谁,不说话,一进来你就让他伸舌,舌头是有齿痕的,这就不是气虚,你要跟他说会儿话让他舌头活动活动,牙龈就不压迫它了,你五分钟之内还能跟他说上十几句话的,说上一会儿话之后,再看他的舌象,如果还有齿痕说明真是气不足了。不一定所有有齿痕的人都是气虚。

在四诊当中,你见到的症状表现,是不是他身体状况的真实反映,也需要打个问号。我有时候跟病人聊天会问“睡觉怎么样?”,病人说“还行”,不继续往下问了。为什么不继续往下问了?睡觉做梦吗?大部分人睡觉都做梦。你问这些话要是写出来睡眠多梦,那么多梦就是心神不安了、心不藏神了、肝不藏魂了,但是这些症状是不是真的有意义呢?再就是问小便黄不黄,一般认为小便黄的可能是有火,小便清的就没火了,如果半天不喝水,任何人小便都是黄的,一边喝水一边上厕所,小便自然是清的,所以也不能问小便黄吗?小便清吗?不能问这些话。说老实话这样问叫“诱供”。你要问他小便黄不黄,只有黄与不黄两个选择,你要是问他小便怎么样,他还可以说还行,有时候黄,有时候不黄,都没什么大事。好多症状的问诊不能这种问法。又比如,一个人胸闷太息,要长出气,很多人就把胸闷太息和气短弄混淆了,你问病人胸闷太息,他不懂,你说你气短不气短,他又说气短。你再问一句,长出气是不是舒服,如果长出气长吸气舒服的时候,说明是胸闷太息。因为气短要补气,胸闷太息要理气,该补气给理气了,你不是越治越坏么,所以中医好多症状出现的时候,应该遵循两个原则,一个是病人不懂的症状要给他解释清,或者用些具体的例子,比如说我问胃酸多不多时,经常问的是“你吃饭怎么样?烧心么?”烧心病人都理解,烧心的病人百分之八十胃酸都偏多,这个时候你就知道应该怎么治疗了。所以问病人时,每个症状得用老百姓明白的话去问,用老百姓的语言,你还要明白老百姓的语言,用这些普普通通的语言与病人交流,否则很有可能收集到一些假的症状。

号脉的时候有一点要注意,不要号脉的时候瞪着病人看,病人一瞧你俩眼睛瞪着他,或者俩眼睛就瞪着脉象,病人就紧张。过去说中医诊法当以平旦,就是刚睡醒还没出被窝的时候号脉,现在可能吗?都在医院看病,而且病人好不容易轮到他了,如果病人心情紧张,他的脉象肯定和不紧张的时候不一样。所以号脉的时候要在有意无意之中去搭脉,让病人心情放松,而且病人从诊室外进到诊室里,有的是急急忙忙进来,有的是四平八稳进来的,等病人喘口气,平下心来,你再给他号脉。我看病的时候,我第一句话先问他,哪儿不舒服啊,你跟他慢慢聊天,聊天的过程中随手给他搭上脉,这样病人不紧张。你要是瞪着俩眼睛看,他一紧张心跳就快了,迟数就不一样了。不论是号脉还是问诊,都要注意,收集到都是真实的状况。

贾:是的,必须是真实的。

鲁:如果病人头晕,西医诊断需要做很多检查,而中医一般问他是早晨晕还是晚上晕,怎么个晕法儿?视物是否旋转?晕的厉害了有没有恶心等等,由这些就可以知道他症状的轻重、真假。

贾:四诊这一块儿,鲁老师刚刚就临床方面谈了很多,我也有一些体会,比如望诊,刚才您已经谈了望神、望色、体型、姿势,神、色、形、态都是我们望诊的内容。比如说一个人,一进门捂着个肚子,这个肯定是肚子那儿不舒服,要不然他不会捂着进来;还有的人,进来坐下,半个屁股坐在那儿,半个屁股不坐,那是肛门或者屁股那儿有问题。所以,通过望诊我们就可以大体上判断出病位在哪儿。再一个,望诊望神色的时候,强调使用自然光。望神,怎么来把握神呢,你看他的动作、眼神、气色,如果说动作、眼神都很协调,这就有神了,如果一进来眼直直的,面目无表情,这就是无神。在病房望神的话,一看病人萎靡不振,那也就是失神的表现,这都是望神的时候要注意的。另外还有一些人,他们的形态异常,一进来你看他们非常兴奋、高兴,是一种高亢的状态,这对你辩证也是很有用的。原来在我们门诊有一个从外地飞过来看病的病人,往哪儿一坐抬不起头来,然后再一看他的面色挺好,面色红润,看上去也比较有光泽。这是有神的面色,怎么会表现出这样一种无神的状态?显然,他是精神上的问题,还不是真正的无神,是一种对疾病的恐惧。当我们给他解释完以后,他马上头就抬起来了,精神了。所以说,对于无神、有神的观察,还要强调望诊里面的合参,眼神、姿态、协调性、气色,合起来一望,大概知道他是真正有神无神,这是望诊我想补充的一点。还有问诊,这方面我跟的不同老师都有各自不同的特点,比如有的老师,病人一进来就问,你最近哪儿不舒服啊?他问最近,为什么?因为太忙的时候不可能让病人从几十年前开始说,说你最近怎么不舒服,这个就问得很好,然后你可以再往前追问,这样的话就防止病人从小时候开始说。所以说问诊第一句话,真的是很重要。还有些人问着问着就不会问了,不知道问啥,这是一个经验的问题,这个没办法,这是要多看病才能补充积累的。问到你不知道再问啥了,病人也没啥说了,这会儿怎么结尾,这个也很重要。您刚才提到问“有梦没梦啊?”,一般人都做过梦,如果这么问的话,问一个有一个,都是有点儿,最后你没法儿辨证了,不知道他的主要问题是啥了,会影响你的思路,所以说不能用这种提示性的问法。比如说我们问诊经常问到的,一个是睡觉问题,不要问他“有梦没梦啊?”、“睡觉时间长还是短?”,不能这么问,为什么?因为有的人,他睡10个小时他觉得还短还不够,有的人睡6个小时他觉得足够了,所以说不能够用时间长短,还得用他的感受来问。问睡眠的时候,问“你睡觉怎么样?”,这句话最不容易出现误导,如果他说很好,那么就不用管他了,哪怕他睡6个小时,对于他来说足够了,不能把人家当作失眠,当人家说不好的时候,这时候要进一步去问,是“入睡困难”还是“容易醒”,还是“早醒”,因为病人有时候不会表达,你要给他一个选择,不能问他“你入睡困难吗?”,因为有的人躺在那里5分钟可以入睡、有的人需要半小时、有的人需要一个小时,多长时间算是入睡困难?这个没有标准,还是要根据他自我感受,他要是觉得躺半个小时才睡着没啥事,你就不用管他。再一个问是否容易醒,也不能问他“容易醒吗?”,可以问“你一夜醒几次”,通过他一夜醒几次来把握他是不是容易醒。关于有无早醒,可以问 “你几点钟睡,几点钟醒”,他醒和睡之间的时间有多长,如果说他是晚上七点钟睡,他三点钟就醒了,这个不是早醒,因为他睡够了,该醒了。所以说,我们在判断他是早醒、易醒还是入睡困难的时候,这种问话的技巧很重要,有的时候需要量化,有的时候要给病人选择,但是总而言之不能诱导,我觉得这是一个基本的原则。

鲁:诱供永远是错误的。

贾:对,刚从学校毕业的年轻大夫很容易犯这种错误,问得很详细,最后弄的自己也不知道该从哪儿下手处理了。这是有关睡眠。还有关于吃饭,经常有人说“我不想吃”,遇到这种情况该怎么问?如果你看到一个消瘦的病人,或者是遇到一个很胖的人,应首先问他“有没有你想吃的?”,如果吃不喜欢吃的那肯定是不想吃。再问他“你每顿吃多少?”,有的人很胖,他吃完了到下顿还不饿,说“我连饿的感觉都没有”,其实他吃多了,不能把他当不思饮食来处理;有的人说“我吃得挺多的”,一看挺瘦,脾胃虚弱,他说他吃得挺多,你得问清楚他吃的量,这时候才知道他真正是吃的少还是不少。问诊嘛问的都是一些主观感受,我们问主观感受的时候,一定要和他客观情况结合起来做判断,是真正的“不思饮食”、“饮食减少”、还是“多食易饥”,所以说问诊技巧很重要。这是饮食方面。还有寒热的问题,十问歌中有“一问寒热”,寒热的技巧怎么问?病人来了,穿的特别厚,这个不用问了,一看就知道是寒,你问他的话,他可能还没感觉到冷,为什么?因为他习惯穿厚的了;还有一种怕热怕冷,你一看他穿的跟别人一样多,但他的表现和别人又不一样,这时候,客观表现和主观感受出现了矛盾,像这种情况,我一般是这么诊断的,属于感知和躯体之间出现了严重的失调,即中间的信息不能够正常的沟通,这种情况下我一般都是从气滞血瘀的角度来考虑的。因为他出现矛盾了,应该感觉到冷的没有感觉到冷,应该感觉到热的不感觉到热,或者是应该感觉到热的他反而感觉到冷,或者是他身上既冷又热,这种情况下,从辨证来讲,我们应该从哪个方向辨呢?所以说问诊中有关寒热,包括伴随症状有汗无汗,还要和饮食结合起来。我们大家都有一个体会:吃的少的时候就怕冷,吃的多了就怕热,要是喝完酒吃完辣椒就热。所以说你还得问他,来的时候吃了什么东西?你怕热,你平时什么饮食习惯,跟饮食之间有没有相关性,这些都要问到,所以说我们不仅仅是问有没有,而且要问他和其他表现之间的时间关系是否相关。还有出汗,这两天天儿热了,有的病人来了说出汗多,天儿热了出汗多很正常,那么,这时候就要问,你出汗多,出完汗难受吗?如果说他出完汗不难受,那就看看别人出不出汗,如果别人都在出,跟你一样,那就不要把他当成汗多,写上汗多、自汗,那你可没法儿治了。所以说问诊里的技巧太多了。还有口渴,这个口渴,有口渴多饮、口渴不欲饮,还有但欲漱水不欲咽,还有的病人是口渴还干,叫口干渴。还有的人口不干,一吐出来舌头,口水都往外流,但是他还觉得渴,这也是一类表现,这个和我们将来要谈到的辩证辨证之间都是有关系的,所以说我们在问的时候要细致。至于二便这一块儿,鲁老师您刚刚提到的真得很好,就这个尿黄的问题,实际上你不要问他尿黄不黄,他跟饮水的多少,跟你喝的东西吃的东西都是相关的,如果你问他黄不黄,有时候一想,是黄,但是喝水多了又不黄了,那你到底是说黄还是不黄,病人也不知道怎么表达,如果说他小便经常是黄的,那么我们问的时候问他“小便怎么样”,“怎么样”里面涵盖几个意思,如果他不会描述的话,你要问他量多少、次数多少,然后是什么颜色,绝对不能问黄不黄,而是什么颜色。还有排尿顺畅不顺畅,你把这几个问题一问,基本上小便的状况你就都掌握了,是不是尿频、排尿不畅等等问题你就了如指掌了,对于我们老做临床的天天这么弄已经成习惯了,一个医生问诊的水平,真的是要有大量经验的积累才能提高,不是听听课或者看看书就行的。

四、中医诊断面临的困难有哪些?

鲁:中医诊断最怕什么事儿呢,第一怕症状特别少,问哪儿不好,鼻子痒痒,其他没事儿了;第二最怕的,问哪儿哪儿难受。中医辨证,最难受的地方是最主要的,很多老先生都认为抓主症是最重要的。如果临床上看到一个从头到脚哪儿都不舒服的人,真的很难分辨,那只能从舌苔脉象,结合他的发病史才能分辨。所以中医诊断里说抓主症,说所有的地方都不舒服,没关系,你现在最不舒服的是哪儿,当前的主症是什么,把它解决了,其他问题可能就同时解决很多。

贾:鲁老,我这么理解您刚才提到的问题,当一个病人临床表现非常复杂非常多的时候,尤其是他的主观感觉非常多的时候,以客观的为主来下手,这样可能更好一些。因为主观症状的影响因素太多,客观表现这些东西相对来说比较稳定,主观症状的变动性比较大。问诊真的是有很多技巧,比如说来了一个病人,就某一个地方有症状,其他就没了,其实有几种情况,一种是真的没了,还有一种是病人想你给我解决这个问题就行了,其他的你不用管,那么这个时候你就要告诉他,你要想让我帮你解决的问题从整体角度上来说,这是整体上的一个问题,它和其他的问题都是相关联的,你把其他的,有什么都告诉我,这样他就把其他的给说出来了,这个不是诱供,只是告诉他中医的整体观念,我们要把整体信息搜集上来才能做整体分析,才能落实整体观念,所以说有的时候我们要尽量多的采集信息。但是,刚才鲁老师提到,有的时候信息太多了,多的时候你要善于抓住主症抓住关键,以客观表现为主,这个是四诊里面应该注意的。另外像闻诊,主要是鼻子和耳,鼻子闻主要是闻气味,这个气味一个是环境的气味,一个是病人出气和体味。环境气味有的时候真的很重要,比如你出诊或者到病房去看,一到那儿闻到屋里有血腥味儿,不用讲,肯定是有出血;或者是你一进屋,尿臊味儿,你就要想了这个病人可能是肾的问题,或者是这个人卫生搞得不好,有尿盆儿没端出去,都有可能,就是说闻诊的过程实际上不用独立的去做;还有病人往那儿一坐,出气都是臭的,这时候你也不用问口臭不口臭,他感觉不到的,因为自己的味道自己感觉不到,他已经耐受了,这种闻诊的信息就要给记录下来作为辨证依据了;另外,闻诊的耳朵听,听声音,不仅仅是声音的大小,还在听他语言的表达,不用看他表达水平有多高,而是看他的思维和他的表达是不是一致,如果他语无伦次,这是一个失神的表现;比如声音,有的人声音洪亮,声音洪亮的人很少有虚证,如果病人有气无力的,你要分辨是真的有气无力还是假的有气无力,这个时候也有一些试探的办法,一个是让他着点急生点气,微微的让他能有所反应,他马上声音就上来了,那么这个就是假的有气无力,真的有气无力你怎么跟他谈,他都是有气无力的。尤其是病人说他气短的时候,你一看呼吸挺均匀的,一会儿来一个长出气,或者是听到太息的声音,这根本不是气虚。为什么这一类人表现出气虚乏力呢?他是精神的问题,不是气力的问题。这些东西,在切诊的过程中,就都掌握了。

鲁:号脉的时候,一边聊天一边闻声音,包括他的声音的洪亮与否,包括他有没有胸闷太息等等这些症状,在不经意当中,你要注意就都能掌握到。

五、西药对临床症状的干扰不能忽视

贾:另外还有一个问题,咱以前中医里面没有。因为我一直在搞中西结合,后来发现,我们问诊中必须增加一部分内容,就是药物导致的症状,为什么必须得重视呢,尤其是我们在治疗中,他经过了西药的治疗,来了之后说口干的不行,口干舌燥肚子胀,原来是肚子疼,找西医看过,西医给打了阿托品,或者吃了颠茄,这时候他就是会出现口干舌燥肚子胀的症状。这种情况我们就不能够按照原来的思路来给他治疗,所以问诊的时候要问,他吃了什么西药没有。像心血管这一块儿,更是这样,如果病人说他血压高,来了以后摸脉,脉细弱无力,那你就要问他,现在吃的什么西药,他如果吃了β受体阻滞剂,心率就是减慢,脉搏就是减弱的,这时候不能作为我们辩证的依据了,这种情况就要提醒病人,下次来的时候先不要吃药,我看完了你再吃,这时候才能是一个真实的表现。还有比如说他吃了降压药,出现腿肿、心跳快,一进来看到其面红目赤,很多用硝苯地平药的都是这种表现,那也不能辨证了,先停药,看看是不是药的事,因为这个药一吃完血压一降下来,他的脉率特别快,这种情况下给人辨为热证是不对的。还有硝酸甘油硝酸脂类的药,扩张血管、治疗心绞痛,用完了之后脉洪大,这时候不能根据脉象来选用药辩证,所以说我觉得我们现在临床的中医,在四诊采集的时候,最后要加上现在在吃的是什么西药,而且要熟悉常见的影响病人表现的是哪些药,有些药影响不大,有些药影响很大。

六、回光返照如何识别

贾:另外还有一个问题,请鲁老师您再给我们谈一谈,中医讲切诊,最早是趺阳、寸口、人迎都要摸,现在就只剩摸寸口了,之所以变成了这样,他的原理是什么,变成这样一个诊法以后,对我们现在临床,有什么好或者不好?

鲁:最早在《内经》的时候,叫三部诊法,到《难经》的时候,才有了“独取寸口”。为什么现在都用“诊脉独取寸口”这个方法呢?因为比较方便。把手搁着号脉就可以了,实际上真正病重的时候,人迎、趺阳都要摸,所以张仲景有时提到趺阳脉。为什么都要摸呢,就是对你的气血整体的把握。诊脉独取寸口的时候,寸口脉弱了,病到危重的时候,通过摸另外两部脉,有时候可以判断病人能活几天,预后如何。

中医在临床上讲的“回光返照”、“残灯复明”我们需要注意,如果病人病的很重了,突然第二天非常好,这时候就需要注意这一点,这个时候就要摸脉,摸脉的时候不但要浮取还要沉取,就想蜡烛的灯光燃烧到最后,都表现在外面了,实际上过不了多久就要灭了。这种脉象不是凭空的一种说辞,是我们都要注意的。

贾:鲁老师您谈到这儿,我也正好想补充两句。鲁老师说的这种现象,因为我在心血管科,这类病人确实是很多见。我们也收过一部分感染性疾病,发现一个问题,这个病人各方面症状都挺好,但是一摸他的脉是洪数的。这种病人往往预后极差,从现在来讲,他的心血管的疾病很严重,叫宗气外泄。还有一种就是回光返照类的,原先哪儿都痛,突然不痛苦了,这个要高度警惕,人很快就完了。我以前专门研究过这个问题,实际上人们在痛苦的时候,体内会产生大量的镇痛的物质,当你病的很严重的时候,由于产生了足够的这类物质,反而不觉得痛苦了,这是一种情况。还有一种他真是的产生了痛苦,体内也没有产生这种物质,但是这种痛苦已经不能够正常的反应到脑中,这都是危重的表现。所以说这是回光返照。因为这时候,他没有痛苦了,所以原来不想吃东西,现在又想吃了,好像是胃气恢复了,其实不是。这种情况还有个征象,肚子是胀的,但是他要吃,吃还吃不了多少,比他原来稍微多一些。

鲁:我曾经看过一个病人,这个病人原来在医院住院,有老年性肺气肿,出院的时候我去看了一眼。这个病人原来喘的厉害,不能平躺,出院以后能平躺了,但是我摸他的脉,脉很细微,是元气大伤,是失神的表现。

七、“脉症从舍”的荒谬

贾:我们中医为什么一直强调四诊合参,因为产生的不同表现都是因为一个原理,就像我们做心电图,不管它的图形多么不一样,都是心脏活动从不同角度观察到的信息,内在本质是一样的。之所以要四诊合参,就是因为某些干扰有些现象在某一环节没有表现出来。另外还有一点,咱们中医诊断在讲完望闻问切之后,还要讲辨别真假,即寒热真假、虚实真假,其实我非常反对这种提法,凭什么把一个症状认为是假象,凭什么把另一个当成真象,我们常说舍脉从症和舍症从脉,但是一直没有人说,什么时候可以舍什么,只讲过舍的事儿,没讲过舍的标准,这样的话就太灵活了,大家没法儿掌握。为什么我不同意这个呢?实际上不管什么表现,一致还是不一致,只要它是疾病的表现,统统是真相,只是因为我们按照习惯的思维不能够认同它是真的,这正好反应了疾病的复杂性,所以我不太赞成“脉症取舍”的提法,除非你明确知道某一个脉是假的,比如说,在临床上来了个病人年纪轻轻的,一摸右手没脉,左手弦滑有力,再一问他做过冠脉造影,是从桡动脉插管的,做完了之后桡动脉就摸不到了,或者是弱了,这个也是真象,但我们知道出现这种真象的原因是因为他做过手术操作,这种情况下可以舍了右手的脉,以左手的脉为依据;还有一种情况,没做过什么操作,但两侧的脉确实不一样,一侧无脉或脉弱,一侧是滑脉,按照我们中医原来的认识,会按照寸关尺定位理论认为某个脏腑病变有多么严重,其实也不是,其实脉弱的一侧是因为这根血管从高处就阻塞了或者有畸形,所以他这个脉是摸不着的,如果该侧肢体功能受不受影响的话,你就要想别的问题了,这仍然是一个真象的表露。

鲁:中医脉象里面还有斜飞脉、反关脉,这些都是脉道的畸形。

贾:所以说我觉得所有这些表现出来的脉象我们先不要认定是假象,都是真象。

鲁:“至虚有盛候,大实有羸状”这是古人的一个说法,有盛候的时候,必然有他虚假的一面,不能就看到实证的这面了,没看到虚证的一面。

贾:人们就容易在这上面犯错误,如果是有经验的医生,他判断说这个实是因虚而产生的,如果是一个没经验的医生,他看见这个虚可能判断是因实而产生的。同样的病,两个判断,这样的结果可是大不一样的,所以说在这种情况下脉证不能够随便取舍,只要把它全面的分析完了之后,再往前追一步就知道哪个先出现的,哪个后出现的,先出现的可能是因,后出现的可能是果。

鲁: “至虚有盛候,大实有羸状”,“大实有羸状”里头必然有实证表现的方面。

贾:对,而且“实”应该在前,“虚”应该在后。

鲁:“大实有羸状”的时候,不能因为所有表现都是很瘦弱的,就认为他很虚,他必然有一个实的原因,要追问实的原因,找到这个根据,才能做这个判断。至于“至虚有盛候”,盛候的时候,必然里面有虚证的表现。

贾:例如严重脾胃虚弱的人,肚子胀得很厉害,这个在临床很常见,但是我们不能说肚子胀这种“实”的盛候是假的,关键是我们分析的能力。

鲁:分析和诊断,关键在怎么 “断”。

贾:我刚才一直在强调“依据”,从他现在这个时间段里表现出来的症状不知道真假,看时间顺序就知道了,“大实有羸状”一定是先实后虚,“至虚有盛候”一定是先虚后盛的,只要根据这个,就不会弄错了。

八、中医的双重诊断

贾:鲁老师,上次我们已经把中医诊断方法四诊的望闻问切已经聊过了,前面讲的所有东西,都是为了确定它是一个什么性质的病。现在通行的中医诊断方式一般分为两个部分,一个叫做病名诊断,比如痢疾、感冒、咳嗽,但是这个诊断还不够,还没有办法用药,所以后面还有一个辨证。在这样通行的诊断结论里面,辨证实际上是关键。这个病名是根据什么起的呢?有什么规则?西医在讲一个病的时候,讲这是一个高血压、这是一个冠心病,它有一系列的支持,咱们中医在定病名的时候,和西医有什么不同?

鲁:中医起名的时候,是以病人突出的不舒服起的病名,比如说这个人咳嗽,咳嗽就是一个症状,在中医中就是一个疾病的名字,西医则不然。举个例子,这个人一开始是肝不好、转氨酶高,他的主要症状是胁痛,后来胁胀了,再后来可能整个肚子都胀了,这三个过程在西医来讲,它的标准就是肝脏器官的变化,西医的病名很多是依据病理来诊断的。

贾:这个在咱们中医很常见,比如咳嗽、头痛,这代表的是一类,以患者的临床表现来定的。咱们书中还有一类病,比如说痢疾,它不是一个症状,是一个症状群,还比如说感冒,也是一个症状群。也就是说,我们中医的病名,除了刚刚提到的仅仅代表一个症状的,比如说胁痛、腰痛、失眠,还有一部分是按照一个群的特点来命名的,这一群很有规律的一起出现,就又有一个名称,这个也叫病名。还有一些病名,咱们教材里面经常叫什么证,比如说喘证、哮证,实际上这个也不是指的有规律的一类病、也不是单独的一类症状,它用的是证据的证。我看咱们内科里面,大体上就是这三大类病名。您跟我们谈谈这三类病名对选方用药有什么指导价值,哪些已经有了固定的规律?哪些不利于我们选方用药?

鲁:单纯症状的,这是一大类,也是在中医里非常多的一类,应该说大概是占了50%以上;另二类,就是几个症状同时共见的起了一个名,比如说感冒,感冒就是受风了、流鼻涕、嗓子有点痒、或者有点发冷有点发烧,是非常常见的病症,大家就不会把其中一个症状当病名了,医生的共识就给起了个名字叫感冒。痢疾也是一样,痢疾是吃的不合适了,“下痢脓血,里急后重”,这也是一个症状群组合成一个常见的而且在病人身上经常见到的,好多病名代表的实际上是临床非常常见的一类症状群,也不是一个症状,一个症状比如说腹痛、大便下脓血、便脓这是一个症状,里急后重也是一个症状。什么叫里急后重呢,里急就是想大便的时候特别着急,后重就是肛门下坠,合起来就叫做里急后重,实际上是两个症状群,这个症状群加上腹痛,再加上大便脓血,就起了个病名叫痢疾,这是一类。还有一类病名,比如少阳病。

贾:这就是所谓的把一个证当成一个病名。

鲁:还有一类病名,是以方子命名的。咱们说“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,这是痞证,是大夫总结出病机后起的专有名称,根据具体差异,又分为泻心汤证、半夏泻心汤证、黄连泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证。

贾:我觉得是这样,三大类里面,有辨证,比如说喘证、哮证、湿阻、少阳病、太阳病,这应该算是一类,思维上已经基本接近辨证了。以症状命名的起名容易,但是要给它选择一个合适的方子,这中间还有很长的距离。另外一类病名,比如说感冒,感冒就是外感,外感就给了一个治疗的方向,即以解表为主,它对于治疗相对来讲,也有一个界定了。到了证的时候,例如少阳证、阳明腑实证,这样的话,离选方子就更近了。所以说不同的命名方式,对临床的指导价值,是不一样的。随着认识越来越深刻、越准确、越有合适的治疗方案的时候,就可以使用方名来命名疾病了。

九、“证”就是证据

贾:病名聊到这里,后面该说辨证了。其实对于“证”,大家认识上都不一样,诊断学教材里对于“证”有一个确切说法,但是实际上分歧很大,因为教材中讲的“证”,在实际中根本就不是那么回事。不可能辨出一个证来完全符合教材上讲的“疾病某一个阶段病因、病位、病性、邪正斗争的一个总体的概括”的定义。在临床上,做不到这么全面。书上所讲的,只是理论层面上的一个证。我觉得,证的含义中,有理论层面上的证,有可操作层面上的证,可操作层面上的证,就是证候,但是我们把它都简化成了一个证字,那么,这个“证”的确切的含义是什么?

鲁:中医辨证的证,实际上是证候,证和候不一样。证,是对疾病综合的认知。候,在不同阶段,有不同的相关性。比如说感冒,非常明确是由外感邪气引起的一个综合症状群。感冒以后,在春夏秋冬不同的气候环境下得的感冒,就有不同的候。在讲中药的时候讲过,冬天得的感冒要用麻黄一类的药发汗,夏天得了就不能用麻黄,因为夏天气候潮湿,所以夏天得的感冒要加点夏天用的时令药,用来去夏天的湿气。所以,不同季节的感冒,在临床开方子的时候,又有不同的用药方法。中医中的风寒感冒、风热感冒,只是根据它的症状群,来说明偏寒偏热,并没有发现它是什么季节的感冒,生活在北方还是在南方、生活习惯等等。中医的“辨证”俩字,实际上根本达不到医生对一个病的全部认知,仅仅只是告诉你一个大体的思维,来描述一个医生对疾病的基本思维是什么。

贾:鲁老师,还有证的内涵的演化,在张仲景时期和现在有什么差异?我觉得大家对这个会比较感兴趣。到底这个证,在古代和我们现在所指的一样不一样?

鲁:最早的巢元方的《诸病源候论》,书里出现了200多个症状,是以症状群来分类的,这种分类到后来为什么不被人们关注了呢,是因为书里描述的每一个症状群,咱们都想象不到这是古时候的什么病,症状的名称也一直在演变。我举个例子,黄疸这个病名从有文字记载至今大概有30多个病名,都和黄疸类似,黄疸有阴黄、阳黄这是现在大家的共识,还有酒疸,喝酒造成的黄疸,还有女劳疸是劳累以后造成的黄疸。实际上命名的时候是根据人群,哪一类人群怎么产生的,就把这一类人群的这个病,起了一个病名,所以从古到今,病名本身就在不断的变化。比如说《伤寒论》的六经辨证是辨证之祖,但是实际上对张仲景这个人的评价很值得我们大家关注。这本书为什么叫《伤寒论》,后来为什么又出了一本《金匮要略》,这两本书之间有什么关系,《伤寒论》到底是谁给定的397法,谁给定的113方?实际上写这个的人是谁呢?是唐代的林亿,他在评论伤寒论的最后一句话“伤寒论397法,113方是也”,这是林亿给定的并不是张仲景给定的。

贾:这个是后人得的结论,不一定是张仲景本身的意思。各代都在研究《伤寒论》,都说张仲景本意是什么,其实人家不一定是那个意思。关于中医的“证”,您看发表的论文,从文字上来讲大家的争论也是比较多的。中医基础中讲病、证、症之间的关系,咳嗽、发热是症状这个大家没什么异议,病刚才我们谈过了,实际上也是分三大类。提到“证”字,大家就会想到诊断里面规定的证候的内涵是什么,它的表现形式是证候,证候就是一群症状,如果讲那一群症状大家还比较容易掌握,觉得这不是独立的而是一个全面的表现,这样来把握,符合中医的整体观念。张仲景在《伤寒论》里经常提到,咳者加五味子干姜,这个算不算辨证?我的理解是这个也是辨证,实际上如果把症状也当成辨证的话、症状群也是辨证,病也是辨证,这些实际上都是证,这个证真正的含义,很多前辈也是这么认为,实际上辨证论治的“证”字把它理解成证据就可以了。不管是症状还是病,都是有客观依据能让大家去掌握的,我们现在讲证候的时候,比如说风寒表实证,它也是一组症状,发热、恶寒、无汗,见到这些了就可以考虑。所以我觉得对于辨证论治的“证”,之所以大家有那么多的分歧,是因为各家给它的定义都不相同,从《伤寒论》时代到现在,要让大家直接理解的话,“证”就是证据。现在西医在强调循证医学,强调大量证据的综合得出一个结论,其实中医治病,并不是没有依据而全部凭我们的想象思维,只不过有的是根据症状来治疗,这是一个低层次的辨证,有的是根据病,这是比单纯症状要高一个层次的辨证,到了证候,这是一个接近疾病全面状况的辨证,我觉得辨证论治应该包含了辨症状、辨疾病和辨证候,这些合起来才是辨证论治的全貌。

鲁:对,中医看病是“仁者见仁,智者见智”,考虑的面越全,对疾病就分析把握的更好。过去中医看病的时候,不论哪个老中医看病,都是稳稳当当的,十分钟、二十分钟、半个小时看一个病人,现在病人越来越多,达不到这样了。

十、“候”的含义

贾:鲁老,您刚才谈到“候”字,我很感兴趣。证候的“候”字,表示的是某一个时间段的症状,他确实是这样的。疾病在整个病程的不同阶段也是不一样的,我们强调的是现阶段应该怎么来处理,而不是说它以前怎样或者将来怎样,抓住当前这个时间段里的所有表现来治疗。“候”字本身就是个时间的概念,古人讲5天为一候,3候为1节气,每个月有2个节气,1年为24节气。所以说,证候随着时间的变化而变化,考虑到不光是它表现的症状,而且把时间和空间统一起来,我觉得这样理解比较符合实际。

鲁:比如说夏天老大夫都喜欢开点佩兰,因为夏天潮湿,用点佩兰去去湿气,这符合夏天这个气候的总体规律。所以老中医开方子的时候,你会看到有些药跟这个病都没关系,他为什么这么开?就是考虑到季节、环境等问题。

十一、辨证体系之间没有优劣之分

贾:下面我觉得我们应该谈一谈中医辨证。中医辨证有太多的方法,伤寒的三阴三阳辨证、温病的卫气营血辨证、三焦辨证,这是我们对外感疾病用的最多的,内伤疾病中,包括脏腑辨证、经络辨证,另外还有病因辨证、病机辨证,为什么有这么多的辨证方法出现呢?

鲁:伤寒学家说《伤寒论》和《金匮要略》两本书可治百病,唐代以后逐渐出现了温病学家,温病学家可以用温病方子治百病,杂病学家说杂病方子治百病,实际上这三者站的角度不一样。《伤寒论》这本书起源比较早,里面才100多味药,而现在中药大辞典里,已经上万种药了。以前的人发现的是药,后来的人发现的是不是药呢?这实际上是人体对自然与人体关系之间关系认知的进步,不能否定这些药物,这些药物没有古人的记载,但是人们从实际生活当中得知他们能治什么病。所以中医就是在实践生活中不断认知的,中医里有好多偏方,老百姓都知道,如果要把这个按照辨证分型来讲可能不行。我一直相信邓小平的一句话“实践是检验真理的唯一标准”。

贾:鲁老师,您刚才讲的这个我是这么理解,实际上各个辨证之间没有优劣之分,在临床实际中用哪个方便你就用哪个。先人从不同的角度创立了辨证体系,这些都是非常宝贵的财富,我们不能够厚此薄彼。在我们中医史上,还曾经出现了寒温统一派,就是想把伤寒温病统一起来,其实必要性不是很大。为什么呢?本来细分对某些具体情况会更好,如果说大道至简,可以更笼统一些,那最后只要辨阴阳就可以了,实际上不可以这样,所以最后寒温统一也没形成气候。我觉得不用去试图统一,完善好每一个辨证体系,你觉得怎么方便,怎么用就可以了。

鲁:医者不管是哪个领域的都没关系,你就把你这个领域实实在在的说清楚,在这个领域里哪个病用哪个方子,好在哪里,能够说清楚,老实说,这个医家就非常了不起了。所以,在中医中有名的医家,他的书并不见得特别厚,一个医生出名与不出名,关键在于你看好了多少病,你的这些方法能够总结出来被病人所接受,被大夫所接受,别人传承了这些东西,又造福了很多人。

贾:鲁老,您看咱们刚才提到了有这么多不同的辨证体系,大家还是想了解到底各个辨证体系用于哪些疾病有优势?比如说三阴三阳辨证,它的优势在哪儿?张仲景的《伤寒论》里,我觉得贡献最大的就是他的辨证论治体系,即三阴三阳这个辨证体系。我们可不可以说这个体系在用于外感疾病时具有他的优势呢?

鲁:不能这么说。咱们说的外感病,是感冒、咳嗽这类病,就太阳病来说,太阳为人体的藩篱,即屏障,可是太阳经怎么是人体的屏障呢?温病学家讲,“温邪上犯,首先犯肺”。“肺主皮毛”,为什么肺不是屏障呢?太阳这个屏障,怎么就影响到肺了呢?太阳包括什么?包括不包括肺?如果包括肺,为什么不把太阳经变成肺呢?

十二、“六经”提法值得商榷

贾:鲁老师您谈到这里,我觉得有几点要聊一聊。《伤寒论》里面讲的太阳,是不是太阳经?我不同意用经这个说法。为什么呢?这里讲的很多东西与太阳经无关。

鲁:《伤寒论》最早发现于朱肱的《南阳活人书》里,有经络的循行,他的书中提到“治伤寒先须识经络,不识经络,触途瞑行”,就是如同瞎子摸着路走路。也就是说,人必须识经络。在这里,它就把六经的经,变成经络了。《伤寒论》中说的六经辨证,是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,太阳经是初起,发展到少阴病的时候最重,最后到厥阴,寒的可以到厥阴,热的也可以到厥阴,病发展到危险的阶段,再发展到厥阴,病就好了,我一直不理解。

贾:所以我觉得这个不应叫六经辨证,应叫三阴三阳辨证。其实《伤寒杂病论》讲得很清楚,太阳病、阳明病,人家讲的就是病,是三阴三阳病的一个辨证体系,而且这里还有一个问题,咱们中医老讲五脏六腑,现在加上心包是六脏六腑,既然说所有杂病都可以用《伤寒论》的三阴三阳辨证,那张仲景的方法,凭什么只用到三个阳经三个阴经?手足都应该包括。可是对《伤寒论》的认识,手足到底能不能包括呢?我们现在一讲到《伤寒论》的太阳病,就是膀胱经的病,一讲到阳明病,就是胃病,“阳明之为病,胃家实是也”,胃是阳明,但手阳明经是大肠,手阳明大肠经、足阳明胃经,那为什么阳明病不包括大肠病变呢?那么回过头来往回推,太阳经是足太阳膀胱、手太阳小肠,为什么不包括小肠的病变?要是仅仅足经里面,太阳病就是膀胱病、阳明病就是胃病、少阳病是胆病,三阴三阳实际上概括了人体的三脏三腑,为什么不让六脏六腑都感受邪气呢?如果三阴三阳仅仅包括三脏三腑,那人得病就这三脏三腑,这三脏三腑没病人就活着了。

贾:所以说不能按照经络来理解。

鲁:三阴三阳只谈到足经,是不完全的。我讲《伤寒论》的时候曾经说过,足太阳病有个蓄水,即五苓散证,与膀胱经络的气化有关系,还有一个太阳蓄血,膀胱是水脏还是血脏呢?太阳蓄血证大便色黑、狂躁,跟膀胱毫无关系。但是为什么只是谈到膀胱不谈到小肠呢?回过头来看,《伤寒论》里的太阳病,包括膀胱经,也包括手太阳小肠经的病,那么阳明经病,“胃家”是谁?包括胃和大肠。承气汤是治谁的病?三个承气汤,大承气汤、小承气汤、调胃承气汤,这承气汤不外乎通下大肠的大便,不能说人的大便都在胃吧?

贾:所以说我还是比较倾向于用张仲景他本身的言论,其实他本身讲的很清楚,不需要去给人家解释成六经,一点必要都没有,人家讲的是六大类病,这六大类里面还可以细分,它是对于外感热病的一个分类体系。至于说把这个体系用于治疗非外感疾病同样有效,这样并不能说明《伤寒论》是治杂病的,是治所有疾病的。就伤寒六病这个体系来讲,主要是对外感病的,如果它要是什么都可以了,那么后面温病学派的产生就没有必要性了。所以说我觉得温病学派产生以后,卫气营血、三焦辨证这些和六病辨证加起来,我们用于处理外感病,就有规律可寻了。每一个病的特点各不相同,要是强调每一个病的差异性的话,那你就不知道他的整体的状况,如果说你要是只强调整体,对细节可以忽略的话,那你的疗效也不会上去。所以我觉得古人给我们创立的六病体系、三焦体系、卫气营血体系,这些体系综合起来,就可以使我们很方便的去解决面临的疾病。这就相当于我们去森林里面砍柴,拿着锯拿着斧头,该锯就锯,该砍就砍。我觉得应该这么来理解这些体系,这样就不至于在我们学习的时候自我标榜自己是哪一个体系的。不同时代不同医家之所以出现这么多的分歧,我觉得这些是在认识上切入的角度不同,但是实际上是同一类病。我们要这样来理解古人,现在也应该这样来理解中西医看待疾病的方法不同。比如说,明显是肠道传染性疾病,它强调吃东西的时候要洗手、要吃热的、要加温消毒,这样吃完就不会传染了。那你说西医的这个东西是不是我们应该补进来的,不能说“你都吃进去吧,你得了太阳病了咱们按太阳病来治”。能够预防为什么不预防呢?西医的这些东西同样我们可以用。所以我觉得古人的这些东西我们要全面去掌握,怎样方便就怎样用,各有优劣。

至于八纲辨证体系,我觉得是让大家不要犯大的错误,不要出圈出范围,但是要作为一个优秀的大夫来讲,光会八纲辨证是远远不够的,所以八纲仅仅是给大家画了一个大框框,六病是给外感病画了一个框框,卫气营血和三焦也是给画了一个框框,这些框框综合运用就好了。包括我们的病因辨证、经络辨证,像有些病人家既不发热也不恶寒,就某一个部位疼痛,那你就按经络辨证不要再去套六病去了,所以我觉得各有优劣,我们也不用展开每一个说。

十三、灵活应用各种辨证方法

鲁:实际上各种辨证方法都应该装在脑子里,用什么有效就用什么。不管用什么方法,治好病就行。我们所有的人知识面应该宽,对各方面有一个冷静的、正确的理解,不能只凭个人的喜好。

贾:谦虚才能成就大业,孙思邈成就的就是大业,像我们现在认为是迷信的一些东西他都涉猎到了,实际上那些还真不是迷信,里边还确实有很多东西是非常管事的,只是现在没有认识清楚而已。我们中医强调的病因辨证,如果我们只是强调风邪、寒邪、热邪,这样还是不具体的。如果我们要能认识到某种风邪具体是破伤风杆菌引起的,你可以用西医的破伤风抗毒素,你可以去预防破伤风的发生,我觉得这个对中医就是一个补充,都是面对具体的疾病来思考的,没有必要去排斥西医,其实拿来挺好用的。比如说一些抗生素,如果说我们细菌培养能确确实实查到这是痢疾杆菌、那是大肠杆菌,那我们针对这些抗生素去选药,有什么不可以,这实际上也是中医病因辨证的一个拓展、延伸,我觉得不要再中西医搞对立。现在有这么一种中西医对打的倾向,我觉得不对。我们中医病因辨证讲一个疾病的病因是风邪,西医就问你这个风邪是什么邪?实际上中医这个认识绝对有他的优势,为什么呢?有些病的病因拿不出来,不能用你的办法展示给你,但是它具备了这一类病因的特点,我们都叫它风邪,在这种情况下,你即便是不能搞清楚它是哪一个确切的病原微生物,但是我同样可以去治疗它。比如SARS来了,还没有搞清楚病原微生物的时候,中医同样也有自己的认识,它是一个疫病,就可以针对它去用药。中医辨证体系笼统有笼统的优势,细致有细致的优势,所以我觉得中医的各个辨证体系和西医认识疾病的手段再进一步的结合,这是我们中医将来的发展方向,而不是对立起来。

鲁:现在中医和西医中间,争议在什么地方呢?都认为自己是正确的。实际上在中西医对于人体生命现象的时候,所有人都是非常笨的。西医说冠心病现在可以搭桥放支架,把人当成一个机器来看,做了支架之后怎么办?能拿出来吗?

贾:您讲到这里我就想起中医的病机辨证,其实病机辨证,它讲的是过程中某一个环节出了问题,西医在这方面有优势,例如某一个冠脉堵了,可以撑开,可以搭桥,就解决了这个病机了,但是没有解决病因,即使放了支架,导致动脉硬化和血栓形成的原因解决了吗?没有!就像我们说肝脾不和,这个调肝了,那个调脾了,但是你没有解决导致肝脾不和的原因,等于还是治标的,这方面中西医之间好像都是半斤八两,我觉得都是揭示了它中间的某一个环节,大家要清楚这一点。将来怎么样把中医的辨病、辨证和西医的诊断有机的结合起来,这是我们新一代中医人应该去思考的问题。西医现在作为一个优势群体来讲,它不愿意去跟别人结合,但是中医自古至今,一直是不拒绝外来知识的,所以说中医的胸怀还是比较大的。虽然现在有一部分人比较极端,一直攻击西医,但我觉得必要性实在是不大,因为中医也要发展,中西医需要沟通,所以说将来对我们的诊断、辨证,包括诊疗手段,实验室检查,我们要引进进来嘛,我们四诊还是要延伸的。中医的病因辨证和西医病因诊断,中医的病机辨证和西医的实验室检查要结合起来。比如说,查出一个腹胀病人是血钾低、血钠低,中医可能诊断为脾虚,但低钾时候出现的腹胀和其他肠梗阻的腹胀是不一样的,所以我一直觉得,我们要有一个博大的胸怀,让一切优秀的东西在我们这里融会贯通。

鲁:中医里对疾病的认知有好多东西逐渐被西方人接受。比方说七情致病,西医最早不认可,西方的病因是物理因素、化学因素、生物因素,最后也承认情绪因素了,说明西医已经扭转了不正确的认识。现在西方正在发展心理疾病的治疗,但是治疗方面存在很多问题,心理疾病怎么治疗又是一大问题。对于脑的认识,不论西医还是中医,都是非常落后的。

贾:鲁老,我非常同意您刚才说的话。无论西医还是中医,对于脑思维意识的认识都是非常落后的。我们中医在讲情绪疾病的时候,实际上只讲了情绪的反应,还没抓住根。“怒则气上”,不能说降气就行了,他为什么会怒,为什么别人就没怒没有搞明白。所以说从《黄帝内经》一直到现在,其实还是没有把这个问题认识到非常清楚,《内经》中其实是有线索的,“高下不相慕”是让人们不要有那么多的攀比,你就不会有那么多的不愉快,然后你的气机就顺畅,就少生病,达到“恬淡虚无,真气从之”的健康境界。西医在这方面更是这样,它从局部出发,用某个药干预,把某个情绪纠正一下,原因仍然没解决。所以说,从身心这个角度来讲的话,无论中医还是西医,认识的都不够。佛教一直是研究心的,最后将一切不良情绪归于一个“贪”字,一个“贪”心,所有的不良情绪就都来了。


 

 

 

 

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